Сфокусированная на переносе психотерапия* (СПП) и пограничное расстройство личности (ПРЛ)

*Transference-Focused Psychotherapy (TFP) — психотерапия, сфокусированная на анализе переноса. Для удобства в данной статье используется буквальный перевод «Сфокусированная на переносе психотерапия» и аббревиатура «СПП».

Данная глава представляет работу, проведенную в рамках психотерапевтического исследовательского проекта Корнелла при финансовой поддержке Национального института психического здоровья, Международной психоаналитической ассоциации и Мюнхенского фонда Колера, а также Фонда исследования пограничного расстройства личности. Данному фонду и его основателю доктору Марко Штоффелю выражается особая благодарность.

Франк Йоманс, врач, к.н.
Дайана Даймонд, к.н.

Сфокусированная на переносе психотерапия

(TFP; Clarkin et al. 2006; Yeomans et al. 2002) представляет собой форму психодинамической психотерапии с пошаговой инструкцией, которая была разработана специально для лечения пограничной патологии. Характеристики данного лечения соответствуют мнению о том, что источник пограничных состояний находится в нарушенных отношениях внутренних объектов (Kernberg 1975, 1984; Kernberg and Caligor 2005), как это будет показано ниже. Хотя речь в этой главе идёт о применении СПП в лечении пограничного расстройства личности (ПРЛ), основные принципы и техники, с некоторой модификацией, могут также использоваться в лечении иных личностных расстройств (Caligor et al. 2007; Diamond 2007; Diamond and Yeomans 2008). Появляется всё больше подтверждений того, что СПП приводит к значительным клиническим улучшениям как в симптоматическом, так и в психосоциальном плане (Clarkin et al. 2001б 2007; Levy et al. 2006b; Doering et al., in press). В предыдущих работах мы представили наши данные по трём отдельным исследованиям, которые свидетельствуют об изменениях у пограничных пациентов в отношении ряда параметров, включая значительное снижение суицидальных и парасуицидальных действий и идеализации, депрессии, тревоги, эксплуатации наряду с лучшим психосоциальным функционированием и прогрессом в повествовательной (narrative) связности, а также способности к ментализации (способности осмысливать психические состояния «Я» и других) после одного года СПП (Clarkin et al. 2001, 2007; Levy et al. 2006 b). В этой главе мы делаем акцент на терапии как таковой. Мы рассмотрим 1) патологическую модель объектных отношений; 2) основные стратегии, тактики и техники лечения; 3) предлагаемые механизмы изменений. Мы также представим клинический материал, иллюстрирующий применение СПП.

СПП – это комплексная программа лечения, которая обращается к целому ряду элементов пограничной патологии посредством годичного или более длительного вмешательства в отношении пациентов, приносящих в терапевтическую ситуацию вопросы как общего, так и специфического характера. Хотя мы считаем интерпретацию переноса ключевым моментом для терапии и терапевтических изменений, это лишь один из многих элементов лечения, как следует из сводной схемы 7-1 (Levy et al. 2006 a; Yeomans et al. 2008). В соответствии с теорией СПП, изменения происходят посредством ряда терапевтических интервенций. Процесс начинается с фазы заключения контракта и оценки, когда создаётся безопасная основа, на которой пациент и терапевт могут затрагивать и рефлексировать целый спектр интенсивных и зачастую бурных аффектов, которые впервые возникают в терапевтической ситуации. Далее следует фаза определения доминирующих сценариев объектных отношений, возникающих у конкретного пациента — посредством техник прояснения, конфронтации и интерпретации — и связывания их с колеблющимися аффективными состояниями пациента и сменами ролей, что происходит в ходе терапии по мере того, как каждый полюс диады «Я-объект» проживается в отношениях переноса. Подразумевается, что систематическое обращение к отношениям переноса повышает способность пациента представлять на когнитивном уровне и контейнировать свой аффективный опыт, что, в свою очередь, ведет к улучшению рефлексирующей функции или ментализации, а также способности символизировать и рефлексировать свои переживания в переносе (Caligor et al. 2009; Kernberg et al. 2008).

Сводная таблица 7-1. Сфокусированная на переносе психотерапия Психотерапевт Пациент Устанавливает рамку через контракт

Чувствует безопасное пространство для выражения «Я» и рефлексирует возникающие аффекты
Выражение аффекта включает действия и взаимодействие, основанное на скрытых диадах объектных отношений
Наблюдает действия без суждений и реакций.
Пытается понять/ прояснить объектные отношения, стоящие за этими действиями, используя
1 – прояснение
2 – конфронтацию
3 – интерпретацию
(которые обращены на рефлексию и преодоление препятствий для неё)

Повышает рефлексию
Последующая рефлексия и повышенная способность к контекстуализации
Прогресс в сторону интеграции
Улучшенная регуляция аффектов

Модель объектных отношений при пограничной патологии Хотя данная глава сосредоточена на ПРЛ, основные принципы СПП могут применяться с любым личностным расстройством, организованном на пограничном уровне (см. главу 1 «Модель объектных отношений личности и личностная патология», в этом томе). Модель пограничной патологии, согласно СПП, опирается на психоаналитическое понимание структурной организации личности (Kernberg 1984, 2004; Kernberg and Caligor 2005) и всё больше дополняется данными исследований на самых разных уровнях, включая нейронный, социально-когнитивный, нейрокогнитивный и межличностный (Adolphs 2003; Depue and Lenzenweger 2005; Fertuck et al. 2009; Posner et al. 2002;

Zaki and Ochsner, in press). Данная модель подразумевает динамическое взаимодействие темперамента (индивидуальных отличий при активации и регуляции аффекта, а также двигательной реактивности), факторов окружающей среды, например, злоупотребление (абьюз) или пренебрежение, отсутствие связного чувство «Я» и других в контексте небезопасной рабочей модели привязанности, недостаточной ментализации и низкого уровня саморегуляции (Clarkin et al. 2006; Gabbard et al. 2006; Silbersweig et al. 2007). В то время как вышеперечисленные считаются одними из основных факторов, способствующих ПРЛ, в настоящее время активно обсуждается, какие особенности лежат в самом ядре расстройства и, таким образом, должны стать главной целью психотерапии. В диалектической поведенческой терапии (ДПТ) ядром нарушения считается конституциональная эмоциональная дисрегуляция и недостаточная осознанность (Linehan 1993; Wupperman et al. 2008). По теории основанной на ментализации психотерапии (ОМП), ядром ПРЛ является дефицит развития способности к ментализации (Bateman and Fonagy 2004). Гандерсон и Лион-Рут (2008) видят в основе гиперинтенсивность межличностных отношений и небезопасные рабочие модели привязанности.

Сфокусированная на переносе психотерапия видит в основе пограничного расстройства личности диффузию идентичности. Диффузия идентичности – это дефицит непрерывности переживания «Я» и других, обусловленный расщеплением, поляризованным внутренним миром, в котором другие как будто воспринимаются в качестве преследователей или идеализированных спасателей (Kernberg 1975, 1984). Этот взгляд был расширен, благодаря исследовательской работе в нескольких областях. Исследование привязанности связало пограничную патологию с рядом паттернов небезопасной (изначально тревожной/обеспокоенной и/или дезорганизованной/неразрешенной) привязанности, которые предполагают дезадаптивные рабочие модели «Я» и фигур привязанности (Diamond et al. 2003; Fonagy et al. 1996; Main 1999). Изучение ментализации показало дефицит способности, который делает индивида неспособным точно оценивать содержание своей собственной психики или психики другого (Bateman and Fonagy 2004; Fonagy et al. 1996). Нейрокогнитивные исследования обнаружили, что в психике пограничных пациентов под воздействием негативного аффекта и нарушенного социального познания обрабатывается ошибочная информация. Строго говоря, результаты последних исследований подтверждают широко распространенное наблюдение, что пограничные пациенты склонны к формированию стремительного и негативного, даже сверхконтролирующего или откровенно параноидного переноса в терапевтической ситуации (Gabbard et al. 2006; Kernberg 1975, 1984). Нейронаучные исследования социального познания полагают, что при ПРЛ интенсивные негативные эмоции препятствуют работе механизмов когнитивного контроля (Fertuck et al. 2006; Silbersweig et al. 2007) при повышенной чувствительности к социальным стимулам. В том, что касается общественного признания, имеются признаки своего рода «парадокса» (Krohn 1974), при котором индивиды с ПРЛ демонстрируют повышенную чувствительность к эмоциональным и психическим состояниям других в моменте, но, в то же время, ассоциируют нейтральные выражения лиц незнакомцев с ненадёжностью (Donegan et al. 2003; Fertuck et al. 2009).

    На уровне нейросистем исследования мозгового картирования (нейровизуализации) определили нейрокорреляты данных социальных и когнитивных процессов, которые лежат в основе преобладания негативного аффекта, в целом, и неспособности регулировать агрессию, в частности (Silbersweig et al. 2007), долгое время считавшиеся Кернбергом ключевым аспектом пограничного расстройства личности (Kernberg 1975, 2004). Эти нейрокорреляты включают следующее:

  1. Гиперактивность миндалевидного тела, в частности, в левом полушарии, что может предрасполагать пациента к неверному восприятию нейтрального выражения лица, внутри или вне процесса лечения, как недоброжелательного.
  2. Сниженное функционирование и сокращённый объём в префронтальных областях, что препятствует спо собно сти регулировать или преобразовывать аффект и, следовательно, мешает ментализации.
  3. Гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что ведет к хроническому состоянию сверхнастороженности и возбуждению аффектов (Rinne et al. 2002).
  4. Уменьшенный объём гиппокампа, что приводит к a) стремлению автоматически воспроизводить аффективные схемы отношений «Я» и объектов, которые зашифрованы, как скрытые (бессознательные) алгоритмические воспоминания; b) затрудненной способности составлять автобиографическое повествование, основанное как на скрытых, так и на явных воспоминаниях (Gabbard 2009).
  5. Схема поощрения, связанная с прилежащим ядром (центром удовольствия), которое под воздействием секреции дофамина усиливает чувство удовлетворения от дезадаптивных паттернов отношений и стремление их воспроизводить (Gabbard et al. 2006).

Хотя большинство этих факторов явно присутствуют у пациентов, которые пережили детский абьюз – опыт, имеющийся не у всех, но у большей части пограничных пациентов – Габбард и др. (2006) сделали интересное наблюдение: искажения во внутренних мирах «Я» и объекта могут сами по себе способствовать чрезмерной активации миндалевидного тела. Следовательно, интервенции, сфокусированные на элементах психики, определяющих обработку аффективно заряженных представлений, особенно в социально-межличностной сфере, являются ключевыми для снижения выраженности симптомов, усиления чувства «Я» пациента, а также улучшения качества межличностных отношений и степени вовлечённости в работу и прочие творческие поиски. С точки зрения объектных отношений, восприятие пациентом с ПРЛ каких-либо событий находится под сильным влиянием внутренних репрезентаций «Я» и других, а также интенсивных аффектов, которые их связывают. Интернализированные репрезентации взаимодействий с другими состоят из специфических репрезентаций «Я» и другого, связанных аффективным опытом.

Считается, что на ранней стадии развития мир внутренних репрезентаций индивида формируется из множества комбинаций таких диад, каждая из которых характеризуется определёнными репрезентациями «Я» и другого, связанными определенным аффектом. Эти внутренние репрезентации активируются жизненными событиями и, в свою очередь, влиянием того, как эти события воспринимаются или «считываются». Одномерные репрезентации вмешиваются в точно воспринимаемые события. В процессе нормального психологического развития эти несопоставимые по качеству одномерные репрезентации «Я» и других интегрируются в более сложные, многогранные и регулируемые репрезентации, которые более точно соответствуют комплексности «Я», других, мира. У индивидов с пограничной организацией личности одномерные, поляризованные и искажённые репрезентации «Я» и других не интегрированы в более сложное целое, обеспечивающее чувство связности, непрерывности, а также контекст в индивидуальном переживании «Я» и других (Clarkin et al. 2006).

Данная модель принимает во внимание роль таких психических процессов, как импульсы, аффекты и фантазии, которые трансформируют переживания таким образом, что интернализированные образы не являются точным воспроизведением того, что именно произошло в прошлом. В данной модели аффекты являются главной движущей силой, обусловливающей первичные внутренние репрезентации (Kernberg 2004; Sandler and Sandler 1987). В частности, Кернберг формулирует теорию объектных отношений так, что аффекты представляют собой первичные психофизиологические предрасположенности, активируемые ранним телесным опытом в контексте развития объектных отношений. Аффекты связываются с репрезентациями «Я» и объекта в примитивные диады в качестве приятного и крайне неприятного опыта, нарастающего в ходе раннего развития, в то время как на более высоком уровне организации аффекты формируют «строительный материал» для либидинальных и агрессивных влечений. В процессе нормального развития репрезентации «Я» и объектов становятся более интегрированными и сложными трехчастными структурами Оно, Я и Сверх-Я, формирующих субстрат как для бессознательного, так и для сознательного опыта.

Таким образом, примитивные аффекты составляют примитивную мотивационную систему, которая интегрирует когнитивную оценку непосредственного опыта удовлетворения или фрустрации с субъективными переживаниями удовольствия или неудовольствия в контексте конкретных объектных отношений. Из этого следует, что хотя внутренние образы, которые вновь активируются в реакциях пациента на терапевта и других, могут воспроизводить специфический опыт или отношения из прошлого, они могут также представлять внутреннюю конструкцию, изначальное происхождение которой не может быть точно определено. В фокусе же нашего внимания – текущая психическая реальность, а именно то, как она структурирована и как её можно изменить.

Односторонние поляризованные репрезентации «Я» и других, которые составляют психологическую структуру, часто находятся в противоречии друг с другом и, таким образом, лежат в основе неспособности пациента с ПРЛ переживать связное чувство «Я» или видение других. Это фрагментированное, диффузное и противоречивое чувство «Я», которое мы относим к диффузии идентичности, подвергает пациента риску неточного, ослабленного восприятия в сочетании с затапливающими аффектами при переживании «здесь-и-сейчас», что ведет к неверному пониманию «Я» и других, аффективной дисрегуляции и последующим проблемам поведенческого и межличностного характера. Кроме того, недостаток ментализации – способности думать в терминах намеренных психических состояний «Я» и других (например, вера, мотивы, эмоции, желания) – оставляет пограничных индивидов без когнитивных навыков осмыслять и контейнировать предельные аффективные переживания, являющие ся следствием их расщеплённого, поляризованного объектного мира. Считается, что расщепленные психические репрезентации, которые могут быть активированы даже самыми незначительными триггерными событиями, и сбои в ментализации, которые их сопровождают, лежат в основе прекращения непрерывности переживания пациентом жизни и относящейся к этому неспособности выстраивать внутреннее повествование для широкой, глубокой и в то же время точной контекстуализации каких-либо переживаний в данный момент, что, в свою очередь, оставляет пациента подверженным резким сдвигам и триггерам, которые бросают его от одних экстремальных переживаний «Я» и других к другим. Особенно под влиянием стресса пациент переживает аффекты в первичной, несимволизированной форме в отличие от переживания аффекта в контейнированном виде, посредством обработки языком и символической функцией (ментализированная аффективность [Jurist 2005]). Интенсивность непосредственных переживаний, не подкреплённых или не регулируемых твёрдой основой идентичности, ведёт к экстремальным эмоциональным реакциям, которые могут быть самопоражающими и разрушительными для отношений с другими, поскольку пациент реагирует на другого, как если бы в отношениях имела место лишь текущая эмоция.

Эта точка зрения соответствует упомянутым выше нейрокогнитивным исследованиям, указывающим на то, что пограничные пациенты, в частности, сверхнастороженны и склонны интерпретировать межличностные стимулы, как негативные, что ведет к немедленной и иногда резкой активации целого ряда негативных аффектов и относящихся к ним внутренних репрезентаций «Я» и других в ситуациях межличностного взаимодействия, включая терапевтическую работу. Хотя сознательное переживание пациентом подобных диад «Я-объект» обычно сводится к идентификации себя с жертвой агрессии и видении другой стороны в качестве агрессора, вся диада негативных объектных отношений находится внутри пациента. Представляется, что среди существующих видов терапии для ПРЛ этой точки зрения придерживаются только в СПП. С другой стороны, после интернализации диады «жертва-преследователь» нормальные и здоровые агрессивные или ассертивные влечения кристаллизуются вокруг жестокой внутренней репрезентации реальной или фантазийной фигуры преследователя. Это, в свою очередь, создаёт внутреннюю структуру, в которой любой вызывающий беспокойство или негативный аффект (например, гнев, зависть, отчаяние) активирует экстремальный образ, который переживается, как токсичный, ведущий к разрядке аффекта через отыгрывание или проекцию. Работа интеграции помогает пациентам выдерживать и управлять подобными негативными аффектами без обращения к примитивных защитам, а также помогает отделить их здоровые агрессивные влечения от образа, который настолько экстремален, что делает любое переживание агрессивного аффекты невыносимым.

Когда диада активируется в психике пациента, в его субъективном опыте могут происходить колебания или сдвиги с одного полюса диады на противоположный. К примеру, пациент может реагировать на разочарование от переживания себя в качестве жертвы жестокого другого и, следовательно, обрушиться на него во враждебной форме. Это можно рассматривать, как если бы пациент вначале активировал диаду «жертва-преследователь» в качестве жертвы (сознательно), а затем — (в действии, но бессознательно) в качестве преследователя. В наших переживаниях, помимо колебаний в рамках одной диады, также присутствует расслоение в мире внутренних объектов таким образом, что негативно заряженные диады часто защищают пациента от потребностей в близости и аффилиации с терапевтом, которого, в силу регулярного дефицита социального познания, пациент часто переживает, как ненадёжного или недоброжелательного (Fertuck et al. 2009; Koenigsberg 2009).

Таким образом, работа терапии включает поощрение осознанности обеих сторон двойной идентификации (и жертвы, и преследователя) в рамках негативных диад и расщепления между негативно заряженными диадами и одинаково экстремальными, нереалистично идеализированными, положительными диадами во внутреннем мире пациента. Именно так негативные аффекты пациента могут быть интегрированы в более дифференцированное целое для поощрения способности управлять, нежели быть управляемым агрессивными влечениями, в то время как идеализированные положительные аффекты могут быть преобразованы в более реалистичные ожидания. Техники СПП, описание которых последует ниже, способствуют интеграции и преобразованию расщеплённых переживаний, позволяя постепенно осознавать экстремальные аффекты в терминах диад репрезентаций «Я» и объекта, которые могут быть интегрированы с их противоположными аффективными констелляциями. Эта интеграция способствует преобразованию аффекта, в частности, овладению и сублимации агрессивных аффектов, а также усилению когнитивных функций, включая начало функции рефлексии.

Интеграция ранее отщепленных негативных и особенно агрессивных чувств обычно является самым большим вызовом для пациента. Это означает, что приходится мириться с теми аспектами «Я», которые отрицались в процессе отыгрывания или проекции. Хотя процесс интеграции этих аффектов может быть болезненным и включать чувство раскаяния, поскольку пациент переживает справедливое чувство вины за поведение, которое ранее считалось оправданным, всё же он является ключевым для обогащения переживаний пациентом своего «Я» и целого ряда прочих эмоций. Пациент узнаёт, что гневом и агрессией, которые ранее переживались только в искажённой или экстремальной форме, можно овладеть и использовать для достижения таких положительных целей, как осуществление амбиций, конкуренция и творческая деятельность. Основным у пограничного пациента является не расщепление на «хорошую жертву» и «плохого преследователя», а расщепление между диадой «жертва/ преследователь», оба полюса которой насыщены исключительно негативными аффектами, и диадой «любимое «Я»/идеальный заботящийся другой», насыщенной чисто положительным и одинаково нереалистичным аффектом. Эти положительные и негативные аффективные переживания стремятся защититься друг от друга: иными словами, переживание положительного аффекта не допускает и частицы негативного, и наоборот. Эта система стремится обеспечить защиту от тревоги, которая возникает у пациента, когда противоборствующие положительные и негативные аффекты и относящиеся к ним репрезентации начинают переживаться одновременно. Любое зарождающееся синхронное возникновение противоположных аффектов приводит к возвращению расщепленного внутреннего состояния для защиты внутренних идеальных образов «Я» и других от ненависти и гнева преследующих, агрессивно настроенных объектов. Это состояние защищает пациента от полного осознания и оценки масштаба своего внутреннего мира, что зачастую ведет к чувству пустоты, отсутствию непрерывности «Я» и аффективной нестабильности. Эта диссоциированная защитная структура искажает и аннулирует осознание и мышление – фрагментация и обрыв мышления происходят посредством атак на связность мыслей (Bion 1967). Далее мощные аффекты выражаются в действии без когнитивного осознания. СПП стремится обнаружить, какие диадные отношения лежат в основе примитивных аффектов и импульсивного поведения, поскольку большее понимание внутренних образов может привести к овладению аффектами и контролю поведения.

Примитивные защиты

В основе примитивных защитных механизмов, основанных на фундаментальном расщеплении на положительные и отрицательные аффекты и импульсы, как раз и лежит эта внутренняя диссоциированная организация психики. Учитывая, имеющиеся трудности с принятием и выдерживанием опыта негативных аффектов, пациенты с ПРЛ стремятся либо выразить их путём отыгрывания без осознания, либо, принимая во внимание их склонность быть гиперчувствительными к визуальным и межличностным сигналам, переживать их, приписывая их другим через проекцию. Например, пациент может чувствовать себя глубоко обиженным или пострадавшим, если терапевту приходится переносить сессию или он не может перенести сеанс на удобное для пациента время, и, следовательно, пациент может угрожать прерыванием или даже прекращением терапии, ведя себя враждебным, отвергающим образом, указывающим на его интерпретацию поведения и намерений терапевта. Данный паттерн переживания аффектов и импульсов с помощью проективных механизмов, при котором пациент переживает части своего собственного внутреннего мира, как принадлежащие тому, с кем он взаимодействует, ведет к дополнительной спутанности в межличностных отношениях; это может проявляться в виде нестабильности и смятения в случаях, когда проекция негативного аффекта чередуется с переживанием другого, как доброжелателя, либо в виде устойчиво враждебных отношений, когда стабильная проекция негативного аффекта ведет к закономерному отношению с другим, как с уже определённым врагом-преследователем.

Расщепление и проекция проявляются следующим образом: 1) проективная идентификация, при которой пациент помещает в другого аффект/импульс, который не выдерживает в самом себе; 2) всемогущий контроль, при котором пациент проецирует негативный аффект на другого, а затем испытывает потребность контролировать другого, чтобы не стать жертвой преследующей враждебности. Именно по причине выраженности проективных механизмов терапевты должны иметь высокую чувствительность к собственному контрпереносу (эмоции, которые они испытывают при взаимодействии с пациентом). Они должны быть способны рефлексировать свои реакции и определять, какие из них спровоцированы пациентом, представляя, что в терапевте активируется тот аффект, который пациент не может принять в себе (проективная идентификация). Понимание терапевтом этих своих реакций может открыть доступ к ценной информации о внутреннем мире пациента.

Основной метод сфокусированной на переносе психотерапии Экстремальные аффективные реакции и соответствующее поведение пациентов с ПРЛ являются разрушительными как для жизни пациента, так и для терапии, в то время как данные пациенты стремятся разряжать свои аффекты способом, минующим осознание и возможность рефлексировать, интегрировать и трансформировать аффекты. Таким образом, психотерапия должна быть структурирована так, чтобы контролировать отыгрывание и обеспечивать рамку, внутри которой пациент может переживать, наблюдать и рефлексировать собственные репрезентации «Я» и других.

СПП основывается на понимании того, что диады объектных отношений, структурирующие внутренний мир пациента, будут проявляться в переносе на терапевта и что, таким образом, самым эффективным в работе с пациентом является фокус именно на этом направлении. Работа внутри переноса может изначально помочь определить, направлена ли аффективная реакция пациента на объективную реальность (к примеру, на мужа, который является монстром и тем самым несёт ответственность за несчастье пациента) или на внутренний образ (например, внутренний преследующий другой, проецируемый на терапевта, когда последний не может изменить время сессии), или оба случая одновременно. Фокус на аффектах по мере того, как они переживаются в непосредственных отношениях, также помогает избегать интеллектуализированных интерпретаций, которые аффект не включают.

Основная цель данной терапии – поспособствовать реактивации, в контролируемых обстоятельствах, диссоциированных или проецируемых внутренних объектных отношений, образующих перенос, для наблюдения и осознания природы внутренних репрезентаций пациента, а затем – интеграции их в более полную, богатую и дифференцированную идентичность. Ещё одним способом думать об этом процессе, в терминах теории и исследований привязанности, является представление о том, что терапевтическая ситуация в СПП, с её диадической близостью и интенсивностью, активирует первичные внутренние рабочие модели привязанности, которые в случае с пациентом с более тяжёлыми расстройствами будут по своей природе, скорее, небезопасными, множественными, противоречивыми и конфликтными (Diamond et al. 2003; Fonagy and Bateman 2005; Main 1999), с целью движения пациента в сторону более безопасной привязанности.

Терапевтический контракт

Для достижения цели более безопасной привязанности терапевт вначале должен создать условия, обеспечивающие контейнирование интенсивных аффектов и поведения отыгрывания и расширяющие возможность для рефлексии. Таким образом, после оценки пациента первым элементом терапевтической работы является фаза заключения контракта, на которой устанавливается структура. Обсуждение правил терапии начинается с определения природы проблем пациента как психологической – в качестве ядерного расстройства идентичности, имеющего множество способов выражения, включая интенсивные и быстро сменяющиеся аффекты, а также сопровождающее их поведение отыгрывания. Данные правила включают описание зон ответственности пациента и терапевта по отношению к терапии, включая рекомендации по тому, как справляться с отыгрыванием (Clarkin et al. 2006; Levy et al. 2007; Yeomans et al. 1992). Эти правила создают структуру, противодействующую прерыванию терапии с целью обеспечения условий бе зопасно сти и стабильно сти в терапевтиче ской среде так, чтобы реактивированные внутренние диады или рабочие модели привязанности могли переживаться при уровне контейнирования, соответствующем возможности наблюдения и рефлексии. В конечном счёте, терапевтический контракт может функционировать в качестве «безопасной гавани» или «убежища» как для пациента, так и для терапевта, когда первый находится под влиянием экстремальных аффектов, связанных с расщеплением, поляризованными внутренними репрезентациями или, в некоторых случаях, становится абсолютно нечувствительным, похожим на робота из-за недостатка аффектов и мыслей, возникшего в результате систематических атак на установление связей (Bion 1967) – подобное может случиться на ранних стадиях терапии, когда внутренний мир разорван тяжёлым расщеплением и кажущимися необратимыми проекциями, что делает пациента склонным не только к саморазрушающему отыгрыванию, но и к разрушению самой терапии.

Терапевтический процесс

Диадическая близость терапевтического сеттинга наряду с неравенством ролей и отношений пациента и терапевта быстро ведет к активации паттернов внутренних объектных отношений пациента. Когда это происходит, терапевт пытается на когнитивном уровне прояснить, что пациент воспринимает, и связь этого с тем, что он чувствует. Это прояснение требует наблюдения за тремя различными каналами коммуникации между пациентом и терапевтом: вербальное содержание, невербальная коммуникация и поведение, а также контрпереносные реакции, возникающие у терапевта. Различные диссоциированные аспекты внутреннего мира пациента будут поочередно транслироваться через каждый из этих каналов. СПП начинается с поощрения реактивации примитивных объектных отношений в контексте, помогающем терапевту рефлексировать то, что происходит, а не реагировать напрямую так, как пациент ожидает или боится. Этой реактивации способствует принятие терапевтом позиции нейтральности (не путать с холодностью или безразличием) по отношению к силам, задействованным в конфликтах пациента (как внутрипсихических, так и межличностных). Иными словами, терапевт не принимает сторону каких-либо стремлений пациента совершить или не совершить действие (принимая во внимание, что патология пограничного расстройства личности может включать как чрезмерное стремление совершить действие, так и его чрезмерное подавление) за исключением случаев, когда действие оказывается чрезмерно деструктивным или саморазрушающим. Напротив, терапевт занимает позицию наблюдателя конфликта, внутри которого пребывает пациент, и поощряет последнего занять эту же позицию. Конфликты могут включать противостояние сил любви и агрессии, стремлений действовать на стороне одной из сил и внутреннего подавления этого желания, либо стремлений действовать и тревоги о последствиях совершенных действий. Фокус на рассмотрении конфликта внутри пациента, а не между пациентом и терапевтом, является ключевым, поскольку пациенты часто переживают интенсивную тревогу из-за своих конфликтов без чёткого осознания внутреннего конфликта как такового, что происходит вследствие тенденции проецировать их часть на другого человека. Избегание терапевтом присоединения к одной из частей конфликта пациента помогает последнему признать и рефлексировать данный конфликт, повышая способность справляться с конфликтами, а не зависеть от них. Терапевтическая нейтральность способствует как реактивации характерных диад объектных отношений пациента, так и способности пациента наблюдать, видеть, принимать и, в конце концов, интегрировать части «Я», которые до этого не выдерживались сознательно, но были активны и/или проецировались. Благодаря поощрению рефлексии и контейнирования посредством определения диад «Я»-объект и связующих их аффектов, повторяющаяся автоматическая активация этих внутренних диад прерывается, в то время как запускается постепенное когнитивное структурирование того, что вначале казалось ригидным и хаотичным. Хотя разделить психодинамическую терапию на конкретные стадии довольно сложно, поскольку у каждой диады пациент-терапевт своя уникальная траектория, прогресс в СПП обычно наступает в следующем порядке.

На начальной стадии терапии главной задачей является выдерживание аффективного хаоса и спутанности, которые пациент с ПРЛ часто приносит в терапию и которые часто предстают в виде постоянно и быстро меняющихся сдвигов между аффективными выплесками или приступами, вербализированными примитивными фантазиями или примитивными активациями. Вторая фаза включает определение репрезентаций «Я» и объекта, которые выкристаллизовались из внимания терапевта к экстремальным аффективным состояниям или аффективной «омертвелости» пациента. На последующих фазах, как описано ранее, исследуется смена ролей в переносе по мере того, как пациент поочередно оказывается на полюсах «Я» и объекта диадических констелляций, возникающих в терапии. На более продвинутых фазах исследуются способы, с помощью которых различные диады могут защищаться друг от друга, и систематически интерпретируются сами диады, по мере того как они проживаются в переносе со своими множественными слоями и диссоциированными аспектами, с целью интеграции и преобразования внутреннего мира, с интерпретацией бессознательных мотиваций и конфликтов, которые питают основанные на расщеплении защиты. Когда эта работа проделана внутри переноса, пациенты обычно начинают строить более сложные и реалистичные отношения вне терапии. Описывая эти основные фазы, мы призываем читателя не ожидать, что они будут проходить в чисто линейной последовательности.

Процесс интерпретации

Продвижение по фазам СПП частично обеспечивается шагами процесса интерпретации, который перекрывается, но не совпадает с последовательностью терапии. Прояснение, конфронтация и интерпретация диад «Я» и объекта пациента, когда они переживаются с терапевтом и с внешними фигурами, помогают пациенту расширить свои возможности рефлексии в качестве инструмента на пути к интегрированной идентичности. Привлекая пациента к определению и наблюдению этих сценариев в процессе их переживания в терапевтическом сеттинге, терапевт обращается к способности пациента рассматривать их в качестве конструкций, а не правдивых образов «Я» и других с целью повышения когнитивной способности пациента представлять аффект. Далее терапевт помогает пациенту понимать тревоги, которые мешают интеграции примитивных позитивных (либидинальных) и негативных (агрессивных) аффектов.

Способность пограничных пациентов стабильно проводить четкое различие между «Я» и другим недостаточна по причине расщепления и проективных механизмов. Способность воспринимать репрезентации мотиваций других без примесей мотиваций «Я» (которые также могут быть не ясны для индивида) существенно снижена. Интерпретация в моменте «здесь-и-сейчас» начинается с усилия понять аффект или относящееся к нему действие в терминах репрезентаций «Я» и другого, которые лежат в основе и мотивируют данный аффект/действие. Этот процесс часто включает фокус на внутренних репрезентациях, характеризуемых аффектами и импульсами, которые являются «неприемлемыми», будь то либидинальные или агрессивные по своей природе. Вынесение этих бессознательных репрезентаций на сознательный уровень помогает пациенту прояснить мотивацию, стоящую за его чувствами или действиями, и позволяет дальше повышать точность данных репрезентаций. Если это удаётся, то большее понимание «Я» и другого при непосредственном переживании – которое часто включает достижение осознания того, что взаимодействие является более доброжелательным, чем оно воспринималось ранее, но может также включать приобретение способности переживать и выдерживать аффекты, которые ранее считались неприемлемыми – помогает пациенту выдерживать аффекты без необходимости их отрицать, разряжать в действии или винить себя за их наличие. Далее работа заключается в помощи пациенту одновременно интегрировать разрозненные переживания «Я» и других.

Процесс интерпретации начинается с прояснения. Прояснение не включает предложение пациенту объяснений, а, напротив, приглашает его рассказать больше о том, что он чувствует в данный момент: это попытка расширить его способность понимать и выражать текущие переживания. Это может касаться переживаний пациентом внешних событий, которые он описывает, или его опыта непосредственного взаимодействия с терапевтом. Последнее особенно полезно, поскольку позволяет совместно исследовать разделяемый опыт, в котором к аффекту есть непосредственный доступ. В этом смысле прояснение имеет общие черты с принципом основанной на ментализации терапии, согласно которому ключевая особенность лечения заключается в помощи пациенту улучшить его способность точно понимать своё внутреннее состояние и внутреннее состояние того, с кем он взаимодействует.

Стоит отметить, что Бейтмен, Фонеги (2004) и другие обнаружили, что традиционные интерпретации переноса не всегда эффективны с пограничными пациентами и что с такими пациентами более эффективно размышлять в терминах процесса интерпретации, который должен быть приспособлен к специфическим клиническим потребностям пациента с данным видом патологии. Тем не менее в нашем психодинамическом подходе делается акцент на центральном положении процесса интерпретации, а обеспечение прогресса у пациента с ПРЛ связывается с выходом за рамки помощи ему в ментализации текущего момента. Поскольку СПП рассматривает конфликт между силами/аффектами внутри психики в качестве основополагающего для пограничной патологии, она не допускает, что способности чётко определять свои состояния достаточно для решения этих конфликтов. Актуальным в данном случае может быть исследование Per Høglend et al. (2008). Høglend и его коллеги обнаружили, что использование интерпретации переноса было более эффективным, чем избегание её с пациентами с низким качеством объектных отношений. Поскольку лишь у 22% испытуемых было диагностировано ПРЛ или множественное расстройство личности, дальнейшее исследование должно проводиться с исключительно пограничными пациентами. Второй фазой процесса интерпретации в СПП является конфронтация. Эта техника приглашает пациента к рефлексии противоречий, которые возникают по мере того, как разрозненные элементы его внутреннего мира проявляются в терапии. Хотя чувства пациента по отношению к терапевту или другим в одно время могут быть четко сформулированными и непротиворечивыми, в другое – эти чувства могут вступать в противоречие с тем, что пациент транслирует в иных случаях, или не согласовываться с демонстрируемым отношением и поведением. Техника конфронтации сталкивает пациента с теми противоречиями, которые он часто не осознаёт.

Третий уровень процесса интерпретации помогает пациенту осознать, каким образом понимание конкретного аффекта, направленного на объект, может относиться к другим конфликтующим аффектам, существующим внутри индивида. Терапевт может сказать: «Может быть, вы говорите о прекращении терапии после каждой сессии, на которой вы переживали положительный контакт, потому что часть вас убеждена в том, что положительное чувство не настоящее, а всего лишь уловка и это приведёт к тому, что я причиню вам вред. Если бы это было правдой, ваше желание уйти имело бы смысл и объясняло бы то, что вы, кажется, чувствуете себя более «комфортно» во враждебных отношениях». Поздняя стадия интерпретации может фокусироваться на расщеплении и проективной идентификации пациента с агрессивной частью, которая исключает возможность побега из отношений, принимающих негативный оттенок. Когда эта часть «Я» понята, она может быть интегрирована так, что осознание агрессивной части устраняет её, как препятствие к более успешной реализации либидинального потенциала, и в то же время позволяет использовать агрессивные аффекты адаптивным образом, например, в виде стремления к более высоким достижениям. Интерпретации в СПП изначально во многом основываются на оценке психологической структуры пациента, а не на интерпретации исторически предшествующих событий, как это традиционно представляется в психоанализе. Не является ошибочным предложить следующую интерпретацию: «Ваш страх разрешить себе чувствовать близость по отношению ко мне можно понять, принимая во внимание, что в своём раннем жизненном опыте вы испытывали унижение от тех, кого вы любили». Однако, процесс изменения способа восприятия пациентом опыта может продвинуться ещё дальше посредством обращения к тому, как ожидания пациента в отношении другого могут во многом определяться структурой его собственной психики: «Также может быть, что вы боитесь чувства близости по отношению ко мне, поскольку допускаете, что я мог бы отреагировать на вас так же, как вы реагируете на других: одно неверное движение – и их для вас больше не существует…»

Помимо достижения понимания психического состояния «Я» и другого в данный момент, пациент начинает осознавать репрезентации «Я» и другого, задействованные в текущем аффективном состоянии, а также одновременно может поместить эти репрезентации в общий контекст знаний о себе и другом – интегрированное видение себя и другого, ставшее целостным. На данном уровне пациент способен поместить текущие чувства по отношению к другому в более широкий контекст внутреннего чувства переживания отношений, которое сформировалось с течением времени. Описанный выше процесс интерпретации и фазы СПП перекрываются, но не являются равнозначными, поскольку практически в любой момент терапевтического процесса один пациент может пройти весь процесс интерпретации за одну сессию или оставаться на одной из его фаз в течении многих сеансов в зависимости от природы индивидуальной патологии пациента и прогресса.

Эмпирические исследования в СПП

В настоящее время в Институте личностных расстройств проводится серия из трёх связанных исследований для определения влияния СПП на симптоматику, социальную адаптацию, пользование психиатрическими и медицинскими услугами, организацию привязанности и ментализацию у пациентов с ПРЛ или пограничной организацией личности. Эти исследования подробно описаны в предшествующих публикациях (Clarkin et al. 2001, 2007; Levy et al. 2006b). Здесь мы резюмируем полученные выводы, чтобы показать эмпирическое развитие и обоснование нашей концепции процесса интерпретации в СПП. С помощью гранта, выделенного Национальным институтом психического здоровья (John F. Clarkin, главный исследователь) на проведение терапии, мы определили исходные величины эффекта лечения на протяжении одного года. В начальном исследовании участвовали 17 женщин с ПРЛ, которые имели в анамнезе по меньшей мере два случая суицидального или самоповреждающего поведения за предшествующий исследованию год. СПП продемонстрировала значительные изменения для всех 17 пациенток в ряде ключевых областей. Зафиксировано значительное снижение среднего медицинского риска парасуицидальных действий и улучшение средних физических кондиций, которые следуют за этими действиями. Сравнивая периоды в 12 месяцев до и после терапии, отмечается, что процент пациентов, совершивших попытку суицида снизился с 53% до 18%. Кроме того, значительно снизилось количество посещений пунктов экстренной помощи, госпитализаций и дней пребывания в стационаре (Clarkin et al. 2001). Наконец, спустя один год СПП, произошли значительные изменения в подсчёте рефлексивного функционирования (РФ), основанного на привязанности способа измерения ментализации (P.Fonagy, M.Steele, and M.Target, “Reflective-Functioning Manual: Version 4.1. For Application to the Adult Attachment Interviews”, University College, London, 1997), наряду с переходами от дезорганизованных к более организованным формам привязанности, безопасным и небезопасным, для большинства испытуемых (Diamond et al. 2003).

Вслед за этим начальным исследованием мы сравнили результаты пациентов с пограничным расстройством личности, прошедших СПП, с теми пограничными пациентами, которые в течение одного года проходили обычную терапию (ОТ) в клиническом учреждении. По сравнению с группой ОТ количество посещений отделений экстренной психиатрической помощи и госпитализаций в группе СПП в течение года терапии оказалось значительно меньше. Пациенты, прошедшие полный курс СПП, показали улучшение по Шкале общей оценки функционального статуса (GAF), в то время как пациенты группы ОП таких результатов не продемонстрировали. Все внутрисубъектные и межсубъектные величины эффекта для участников группы СПП показали значительные изменения, в то время как величины эффекта для групп ОТ зафиксировали либо ухудшение, либо незначительные изменения.

Для оценки прогресса в СПП по сравнению с другими видами психотерапии с пошаговой инструкцией мы провели рандомизированное контролируемое испытание (Clarkin et al. 2004, 2007; Levy et a. 2006b), сравнив три вида терапии в ходе годичного внеклинического терапевтического исследования: СПП, диалектическую поведенческую терапию (ДПТ) и психодинамическую поддерживающую терапию (Rockland 1992). Исследование включало интервью о привязанности для взрослых (Adult Attachment Interview – AAI) (C.George, N.Kaplan, M.Main, “The Berkeley Adult Attachment Interview”, Department of Psychology, University of California, Berkeley, 1998) до и после одного года работы с пациентами, проходившими все три вида терапии.

Анализ наших данных показывает, что в целом все три вида терапии были до определённой степени эффективны в сокращении симптоматики и улучшении функционирования от начала до конца года терапевтической работы. У пациентов во всех трёх группах зафиксированы значительные положительные изменения в отношении депрессии, тревоги, общего функционирования и социальной адаптации. Улучшение в отношении суицидального поведения отмечено только у пациентов в группах СПП и ДПТ. Улучшение в отношении гнева – только у пациентов в группах СПП и поддерживающей психодинамической терапии. Прогресс в различных аспектах импульсивности зафиксирован как у пациентов группы СПП, так и у участников поддерживающей терапии. Стоит отметить, что только в г руппе СПП были п редска зуем о отмечены и зменения в раздражительности, а также вербальных и непосредственных нападениях (Clarkin et al. 2007).

Самым важным для этой главы является то, что мы определили рефлексивное функционирование (РФ) (P.Fonagy et al., 1997), как механизм изменений в терапии пограничных пациентов, и предположили, что в силу природы данного вида терапии РФ улучшится именно в СПП, а не в ДПТ или поддерживающей психотерапии. Индекс ментализации с учётом РФ взят из вышеуказанного интервью о привязанности для взрослых (C.George et al., 1998), проведенного до и после годичной работы с пациентами во всех трёх видах терапии. Данные AAI были распределены по всей классификации привязанностей посредством Системы классификации привязанности взрослых, разработанной Мэри Мэйн и её коллегами (M.Main, R.Goldwyn, “Adult Attachment Scoring and Classification System.” Unpublished scoring manual. Department of Psychology, University of California, Berkeley, 1998). Кроме того, данные AAI были нанесены на шкалу РФ. Результаты показали, что средний балл РФ у пациентов, прошедших СПП, повысился, в то время как тот же показатель у участников двух других групп, спустя 1 год терапии,значительно не изменился (Levy et al. 2006b).

Также в рамках AAI с пациентами во всех трех группах мы сравнили уровни повествовательной связности или то, до какого момента индивид способен рассказать историю своей ранней привязанности в чётком, правдоподобном и внутренне состоятельном виде. Подшкала повествовательной связности в рамках AAI оказалась лучшим предиктором безопасности привязанности (r = 0.96, P < 0.001) (Waters et al. 2001). Таким образом, с учётом оценки рефлексивного функционирования, пациенты группы СПП показали значительное улучшение повествовательной связности, спустя 1 год работы, в то время как у участников двух других групп подобный прогресс отмечен не был. Для пациентов в СПП уровень повествовательной связности практически достиг отметки безопасной привязанности. В рамках рандомизированного контролируемого испытания 31,7% испытуемых были классифицированы, как «неопределенные», а 18% - как «невозможно классифицировать» (Levy et al. 2006b). Спустя 1 год терапии, было зафиксировано значительное увеличение числа пациентов, классифицированных, как «со стабильным психическим состоянием» в отношении привязанности именно в группе СПП, но не ДПТ или психодинамической поддерживающей психотерапии.

Первый вопрос в отношении этого результата – какова клиническая релевантность повышенного уровня РФ и повествовательной связности? Второй вопрос: о чём свидетельствуют эти данные применительно к терапевтическим техникам, помогающим в лечении пограничных пациентов? В том, что касается клинической релевантности, повышенная способность рефлексировать психическое состояние своё собственное и другого должна вести к уменьшению неточного приписывания другим негативных намерений, что является типичным для пациентов с ПРЛ. Следовательно, благоприятные или положительные события больше не будут восприниматься, как враждебные, а пациент будет способен избежать порочного круга неправильной интерпретации и порождения негативных реакций.

В отношении релевантности значительных сдвигов в сторону безопасной привязанности, зафиксированных у пациентов группы СПП, стоит отметить, что сегодня ряд эмпирических исследований связывают безопасную привязанность с оптимальным личностным, психологическим и когнитивным функционированием в процессе развития. Области, связанные с безопасной привязанностью, включают качество отношений со сверстниками и когнитивное функционирование в детстве (Suess et al. 1992), контроль внимания (Harman et al. 1997), более сложное понимание смешанных эмоций в возрасте 6 лет (Steele et al.1999), качество отношений близости в подростковый период и уровень психологической безопасности романтических отношений в старшем юношеском возрасте (Grossmann and Grossmann 2003; Sroufe et al. 2005). Далее, во взрослом возрасте, безопасные внутренние рабочие модели привязанности ассоциируются с чувством себя, как достойного помощи, со способностью обратиться к поддерживающим фигурам в моменты потерь и дистресса и способностью точно оценивать неоднозначные социальные и эмоциональные ситуации, включающие партнёров (Grossmann and Grossmann 2003). Помимо прочего, именно для пациентов группы СПП, но не ПДТ и психодинамической поддерживающей терапии, отмечено значительное увеличение по подшкале связности, что подразумевает повышенную способность составлять чёткое, живое и правдоподобное автобиографическое повествование. Такая нарративная компетентность связана с целым рядом аспектов социальной компетентности и регуляции аффектов (Fonagy and Bateman 2005; Fonagy et al. 2002; Main et al. 1985).

С точки зрения релевантности данных результатов для терапевтических техник, сдвиг по шкале РФ ещё больше убеждает нас в том, что интерпретативный подход в СПП ведет как к структурным интрапсихическим, так и симптоматическим изменениям. РФ связывается с рядом нейрокогнитивных механизмов, включая объём функции внимания, исполнительное функционирование и импульсивность – каждый из которых является центральным для пациентов с расстройствами личности (Levy et al. 2006a). Способность к РФ также оказалась защитным фактором у индивидов, переживших травму или абъюз в связи с небезопасной привязанностью. Фонеги и др. (1996) обнаружили, что индивиды, пережившие абьюз, были менее склонны иметь ПРЛ, если у них был высокий уровень РФ. Дальнейшие исследования показали, что матери, классифицированные, как «имеющие недостаточно пережитую потерю или травму», чаще имели детей, классифицированных, как «имеющих безопасную привязанность», если они (матери) показывали высокий уровень РФ в ходе AAI; матери с низким уровнем РФ, напротив, чаще имели детей, классифицированных, как «имеющих дезорганизованный тип привязанности» (Slade et al. 2005). Таким образом, способность к РФ может снизить негативный эффект ранней травматической привязанности и потенциально уберечь от межпоколенной передачи паттернов небезопасной привязанности.

Далее на основе указанных данных можно предположить, что интерпретация играет роль в повышении уровня РФ пациента. В рамках нашего исследования мы сравнили СПП, процесс интерпретации в которой и считается механизмом изменений, с ДПТ и пошаговой психодинамической поддерживающей терапией, в которых интерпретация переноса не используется. Однако, стоит отметить, что в ДПТ делается акцент на самоосознанность (mindfulness), которая обладает некоторыми схожими характеристиками с ментализацией: поощрение безоценочного осознания «Я» в моменте «здесь-и-сейчас». Тот факт, что наши данные не показывают повышение уровня РФ у пациентов, прошедших ДПТ, позволяет считать, что интерпретации, расширяющие осознание пациентом отщепленных и проецируемых частей «Я» и помогающие сформировать более широкое контекстуализированное чувство «Я» и другого (второй уровень РФ), могут быть использованы для достижения более высокого уровня РФ. То, что психодинамическая поддерживающая терапия, которая также не ведет к повышению уровня РФ, делает акцент на прояснение внутренних состояний без интерпретации, ещё больше поддерживает мысль о том, что интерпретации играют значительную роль в повышении уровня РФ.

Клиническая иллюстрация

Мы осознаем, что стратегия помощи пациенту посредством СПП в преодолении экстернализации невыносимых состояний «Я» является серьёзным испытанием, которое на время может повысить тревогу последнего в связи с сомнениями, которым подвергается его защитная система. Однако, активная работа в переносе с плохим внутренним преследующим объектом, который должен проецироваться пациентом снова и снова (Gabbard 2009; Gabbard et al. 2006; Kernberg 2004) – то, что Фонеги и др. (2002) называли «чужим Я» – и с дезадаптивными защитами, мобилизующимися для совладания со столь негативно окрашенными репрезентациями, по нашему мнению, полностью преобразует отрицательные аффекты, связанные с этими репрезентациями, поощряет рефлексию в их отношении и обогащает внутренний мир более полным, дифференцированным спектром аффективных оттенков. Всё это, в свою очередь, помогает снизить влияние негативных аффектов, в частности, агрессии, которая препятствует здоровым переживаниям и выражению любовных аффектов, и ведёт к лучшему межличностному функционированию вдобавок к изменениям в симптоматике.

Данная клиническая виньетка демонстрирует наш подход и многие ключевые элементы СПП. Пациентка, которую мы назовём Мира, является составным образом. Личные данные изменены в целях обеспечения конфиденциальности. История Миры связана с депрессией, тревогой, самоповреждением, злоупотреблением алкоголем и попытками самоубийства с раннего подросткового возраста наряду с повторяющимися госпитализациями и неудачной внеклинической терапией. Она была направлена на СПП доктором З. в возрасте 24 лет после госпитализации по причине сильной передозировки и отказа её предыдущего терапевта взять её обратно в работу. Мира была вторым ребенком, рождённым в семье представителей среднего класса, где отец был директором театра и запойным алкоголиком, а мать – неуспешной актрисой, впавшей в тяжёлую депрессию после рождения пациентки и продолжившей переживать эпизоды сильнейшей депрессии с психотическими чертами. Отец Миры был подвержен вспышкам гнева и демонстрировал жестокое поведение, например, подвешивал птичью кормушку на заднем дворе, а затем стрелял по прилетавшим птицам. Возможно, в противовес этому у Миры появился особый интерес к животным, выразившийся в том, что она работала волонтером в приюте для животных. В школьных постановках Мира показала себя талантливой актрисой. У неё было несколько платонических романов с режиссёрами, один из которых был другом её отца. Она несколько раз проходила психотерапию с момента её первой попытки самоубийства в 15 лет, при этом была 4 раза госпитализирована. Она вышла замуж, когда ей было чуть больше 20 лет, после того, как бросила колледж и осталась безработной. Она хотела стать матерью, но считала, что «слишком больна», чтобы заботиться о ребенке.

Терапия Миры началась с оценки, определившей диагноз пограничного расстройства личности с нарциссическими и антисоциальными чертами. Её терапевт согласился с данным диагностическим заключением и рекомендацией пройти исследовательскую психотерапию, которая фокусировалась бы как на обуздании её самоповреждающего поведения, так и на исследовании внутренних элементов, мотивирующих это поведение. Терапевтический контракт, помимо установления стандартных параметров работы, предусматривал посещение группы Анонимных алкоголиков (АА), обращения в пункты экстренной помощи в случае ощущения неспособности сдержать сомоповреждающие стремления и вовлеченность в какую-либо продуктивную деятельность. Мира смогла записаться на занятия в одном из колледжей.

В свой первый клинический курс Мира продемонстрировала отыгрывание, что потребовало установления границ в сочетании с контейнированием. Это включало в себя прояснение состояний репрезентаций, кото рые вел и её к саморазрушительным действиям. После согласия на терапию с выражением некоторой благодарности за то, что терапевт примет её в работу после того, как множество предыдущих попыток лечения закончились неудачно, она начала демонстрировать по отношению к нему фрустрацию, жалуясь на то, что терапевт не отвечает на её ночные звонки так же, как это делал её предыдущий терапевт, не даёт ей прямых советов и поощрения, а также не обнимает её, когда она в унынии.

Коротко говоря, она воспринимала его, как «робота». Она рассказывала о возникающих позывах порезать себя, но при этом не нарушала терапевтический контракт, который предусматривал обращение в пункт экстренной помощи, если она почувствует опасность отыгрывания. Основные интервенции на этой стадии были сосредоточены на прояснении и рефлексии её переживания терапевта. Не удивительно, что образ доктора З. в качестве потенциально страшного и опасного объекта возник достаточно быстро в контексте одной из ранних сессий, на которой пациентка говорила о недостаточной заботе со стороны своих родителей, в частности, совсем недавно её мать сказала, что больше не может позволить себе звонить или навещать пациентку.
Д-р 3.: Где, по-вашему, я нахожусь на шкале «заботящийся – не заботящийся»?
Мира: Что ж, вероятно, вы примерно там же, где и мои родители.
Д-р 3.: Ваши родители, у которых недостаточно денег, чтобы продолжать вам звонить.
Мира: И мой отец, который не понимал, почему я просто не прыгнула под поезд, потому что это сработало бы (смеётся). Но вы не настолько плохи.
Д-р 3.: Хм, но ощущается, что настолько.

Таким образом, хотя в терапии объектных диад заботящихся фигур, воспринимаемых в качестве холодных и жестоких по отношению к беспомощному и эксплуатируемому «Я», чрезвычайная ситуация возникла уже на ранней стадии, терапевт не интерпретирует эту диаду, а изначально фокусируется на переживании пациенткой себя самого.

Через месяц терапии Мира обратилась в пункт экстренной помощи и была госпитализирована по причине суицидальных мыслей. Она быстро восстановилась и, спустя три дня, была выписана. Доктор 3. попытался исследовать, какие чувства мотивировали произошедшее. Казалось, Мира была безразлична к попыткам исследовать её внутреннее состояние и объясняла текущие трудности привыканием к новой терапии, заявляя, что понимала её пользу, но признавая в то же время, что скучает по активной поддержке её предыдущего терапевта. Чувствуя колебания внутри диады, активной в тот момент, доктор З. описал своё впечатление, как если бы пациентка говорила поверхностно и безразлично, и поинтересовался, могли бы те суицидальные чувства не быть связаны с её переживанием терапевта, как безразличного к ней. Мира продолжила в той же обособленной манере, говоря, что ей просто нужно время, чтобы привыкнуть.

В следующем месяце доктор З. проявил большую обеспокоенность тем, что нечто важное в терапии было отщеплено и не выражено напрямую. Мира рассказала, что начала встречаться с Питером, молодым человеком из её группы АА, которого нашла гораздо более забавным, чем своего «медлительного» мужа. Доктор посчитал это вызовом для её брака, а также вызовом, брошенным ему и терапии. Стараясь сохранить нейтральность, он попытался помочь Мире исследовать различные аспекты того, что она отыгрывала, а именно, согласно его мнению, нечто вроде ощущений человека, который испытывает пренебрежение по отношению к себе и всеми силами старается получить заботу от игнорирующего опекуна. На следующей неделе Мира рассказала о том, что Питер показал ей свой револьвер, а она возбуждённо заговорила о совместном самоубийстве, что, конечно же, насторожило доктора З. Он был поражён тем, как Мира перешла от безразличного тона к тому, что казалось опасным и гневным вызовом. Он спросил об уровне её обеспокоенности. Она ответила поверхностно-равнодушным, но в какой-то степени провокационным тоном, сказав, что доктор З. явно не знает, как оценивать двух людей, которые делятся фантазиями. Доктор З. конфронтировал Миру, указав на разницу между серьёзным и деструктивным сообщением, которое она транслировала, и её безразличным тоном с намёком на провокацию. Он попытался привлечь её к рефлексии на эту тему, но она отказалась, объяснив это тем, что он раздувает из мухи слона. Доктор З. полагал, что эта реакция отражала возникновение раздражённой, гневной части Миры, которая проявилась вслед за восприятием его, как безразличного робота. Отношения с Питером и деструктивное направление, которое они принимали, казались разыгрыванием карающей части Миры и, на другом уровне, призывом к доктору З. быть более активным по отношению к ней. Подводя итог по возникающим диадам, отметим следующее: первая, более доступная для сознания Миры, включала в себя нуждающегося ребенка по отношению к пренебрегающему опекуну; вторая, больше проявляющаяся в её действиях, состояла из мстительной жертвы, которая должна наказать своего преследователя. Любое осознание этой диады сводилось к роли жертвы, в то время как её персекуторный полюс разыгрывался по отношению к доктору З.

Чередующиеся идентификации Миры с обоими полюсами этой диады объектных отношений стали очевидными в мучительной игре в кошки-мышки, которую она начала своими отношениями с садистическим мужчиной; элементы садизма проявлялись и по отношению к доктору З., которому её разговоры о совместном самоубийстве причинили страдания. Казалось, она реагировала хитрой улыбкой на его видимый дискомфорт, когда она рассказывала об этом. Более того, резкое заявление Миры об опасной ситуации содержало элементы контроля: один человек заставляет другого вмешиваться от её имени. Наконец, наименее уловимой была диада, состоящая из человека, о котором должным образом заботится обеспокоенный другой. Обычно эта диада не проявлялась в том, что пациентка говорила, но её можно было заметить в поведении с начала терапии в виде её регулярных посещений и участия в терапии.

Главной задачей для доктора З. было взаимодействовать со всеми вышеуказанными диадами так, чтобы сохранять безопасность и повышенное понимание. Будучи вынужденным временно отклоняться от нейтральности из-за опасной ситуации, доктор З. прояснил, что новые отношения Миры несовместимы с терапией, и объяснил, что она должна выбрать одно из двух. Пациентка разозлилась, сказав, что ей впервые за долгое время кто-то понравился и что доктор З. не имеет права в это вмешиваться. Чувствуя необходимость во что бы то ни стало обеспечить безопасность, выступая против Питера, доктор З. чувствовал, что также может помочь Мире лучше осознать мотивации, стоящие за её действиями, путём обращения к некоторым из отщеплённых и разыгрываемых аффектов. Он спросил, что она думает о его выходе из привычной роли и занятии текущей позиции. Она резко ответила, что он «лишь прикрывает свою задницу», потому что не хочет «запачкать руки кровью». Доктор З. обратился к той диаде объектных отношений, которая была в тот момент на поверхности, указав на то, как данное видение его в качестве заботящегося исключительно о себе объясняет её гнев и фрустрацию. Однако, он почувствовал, что диада, желавшая связи, была достаточно близко к поверхности, чтобы он упомянул и о ней. Предпринимая следующий шаг в процессе интерпретации, он обратился к диаде, которую почувствовал под поверхностью и предположил, что должно быть особенно трудно ждать заботы от того, кого она воспринимает как эгоистичного и безразличного.

Вначале Мира отвергла это, сказав, что было бы нелепо говорить о каком-либо ожидании в терапевтическом сеттинге, поскольку это «ненастоящие» отношения. Доктор З. ответил, что терапевтическая рамка не мешает людям испытывать весь спектр человеческих чувств и, возможно, является единственным местом, где все чувства можно обсуждать без риска обратного воздействия. Он быстро добавил, что осознавал потенциальную болезненность этой ситуации. Мира сменила жёсткую позицию на грусть. Мира выпалила, что каждые её отношения были безнадёжными и по этой причине ей оставалось только «прекращать их». Доктор З. обратил внимание на смену аффекта и предположил, что прямо в тот момент была возможность исследовать и, вероятно, изменить систему, в которой любые отношения казались обреченными.

Далее задачей доктора З. стало задействовать в работе гнев и агрессивные элементы, которые Мира, без явного осознания, добавляла в текущую ситуацию и которые способствовали «ощущению обреченности» в отношениях, в которые она была вовлечена. Он спросил, что она думает о своём состоянии в тот момент, когда заговорила о договоренности на совместное самоубийство. Вначале она сказала, что она просто рассказывала ему обо всём. Затем он поинтересовался, может ли она вспомнить, что казалось ей смешным, когда он слушал, испытывая страдания.

Мира: То есть, вы говорите мне, что я плохая?

Доктор З.: Вы действительно чувствуете так?… Звучит, как будто вас может расстраивать то, что я могу считать вас плохой. Мне интересно, могли бы вы считать себя плохой, если бы испытали какое-либо удовольствие от враждебных или агрессивных чувств. Но ваша реакцию на это провоцирует целый ряд других чувств – что вы могли бы испытывать близость по отношению ко мне и что это могло бы заставить вас чувствовать дискомфорт и вызвать желание сбежать по какой-либо причине. Это было бы обоснованно особенно в том случае, если бы вы думали, что я к вам безразличен. Я хотел бы узнать, могло бы это чувство объяснить то, что напоминало реакцию гнева – реакцию, которая включает нападение на меня, но потенциально содержит ещё более сильное нападение на вас, как, например, в случае с договорённостью о совместном самоубийстве. Эта последовательность лёгкого ощущения близости со мной вначале и чувства отвержения и непрямого ответного удара потом может сделать отношения действительно тяжёлыми.

На протяжении первых месяцев терапии наименее очевидной стороной отношений Миры с доктором З. была её базовая потребность в надёжном заботящемся лице. Он увидел это в её регулярных посещениях в начале терапии, даже когда она жаловалась на то, что он ведет себя, как «робот». Он обратил внимание на паттерн, где за их малозаметным положительным взаимодействием, казалось, следуют кризисы. Он поощрял рефлексию того, что казалось пугающим в моменты этих активно развивающихся отношений. На последующих сессиях они исследовали это взаимодействие: желанию Миры быть ближе к доктору З. мешали гнев и разочарование от того, что он, по её мнению, был равнодушен. Она начала отношения с Питером, чтобы показать, 1) что она подразумевала под активными отношениями с кем-либо, 2) как его равнодушие вело к тому, что она попадала в опасные ситуации и 3) что она могла заставить его вмешаться, чтобы спасти её и «доказать свою любовь» к ней. Отношения с Питером также могли быть способом «поменяться ролями» — чтобы кто-то другой испытывал унижение, которое она так часто чувствовала, когда ощущала себя брошенной другими.

Работая вместе, они поняли, что её настаивание на «чистых» отношениях – т.е. без капли разочарования или сомнения – провоцировало агрессивную реакцию, которая впоследствии часто угрожала развитию отношений. В итоге, в первые месяцы терапии часть её чувствовала, что вовлеченность доктора З. по отношению к ней была настоящей – это как раз та часть, которая мотивировала её продолжать терапию. Однако, поскольку это не была идеальная вовлеченность, которой она так желала, другая часть атаковала её. Затем она жила в страхе и тревоге, что её нападки разрушат то, что начало развиваться, посредством её гнева из-за того, что это было не всё, чего она ждала, в сочетании с её стремлением удерживать доктора З. при себе, контролируя его.

Эта линия интерпретации на протяжении нескольких недель помогла Мире начать интегрировать отщеплённые части, которые она регулярно отыгрывала. Мира прекратила отношения с Питером и продолжила терапию, больше не прибегая к саморазрушающему отыгрыванию. Казалось, что начало процесса интеграции дало ей свободу переживать на более глубоком уровне свой внутренний опыт и связанные с ним конфликты, в частности, касающиеся её эротических чувств и импульсов к доктору З., которые возникали на более поздней стадии терапии. Коротко говоря, в течение первого года терапии проявились три основные диады, а именн о 1) б р ошенный ре бен ок п о отн ошению к и гн о ри рующем у «роботоподобному» родителю, 2) измученная жертва по отношению к мучителю/ преследователю и 3) человек, нуждающийся в заботе по отношению к идеальному заботящемуся лицу.

Обсуждение и пример случая того, как СПП обращается к эдипальным вопросам по мере их возникновения в переносе на поздних стадиях терапии можно найти в других источниках (Diamond and Yeomans 2007). Как правило, если пациент с ПРЛ реагирует на структуру СПП и на процесс интерпретации диссоциированной психологической структуры, лечение начинает больше напоминать стандартную психодинамическую психотерапию. Таким образом, прояснение, конфронтация и интерпретация аффектов и объектов их проецирования в моменте «здесь-и-сейчас» повышает способность к рефлексии, помогая пациенту осмысливать материал, который он экстернализирует, и рефлексировать его роль в имеющемся психологическом контексте. Придание определенного измерения этому материалу внутри «Я» открывает путь для интеграции и овладения тем, что раньше казалось внешним и, таким образом, неизменным. По мере того, как проекции принимаются внутри себя, они становятся частью сложной оценки «Я» и других, что, в свою очередь, повышает способность к рефлексии внутренних состояний.

Ключевые клинические понятия

  • Диада объектных отношений – это интернализированная репрезентация «Я» и другого, связанная аффектом. Диады являются базовыми элементами структуры личности, которые влияют на аффективный и когнитивный опыт индивида.
  • Диффузия идентичности – это недостаток связного чувства «Я» и других, являющийся центральным для пограничного расстройства личности (ПРЛ).
  • Для успешной работы с пограничными пациентами традиционные психодинамические техники требуют модификации. Психотерапия должна быть более структурированной для контейнирования потенциального отыгрывания, в то время как терапевт – демонстрировать больший уровень активности по сравнению с традиционной психодинамической психотерапией. Сфокусированная на переносе психотерапия предлагает данную структуру в виде внеклинической терапии, проводимой дважды в неделю и осуществляемой в чётких терапевтических рамках.
  • Критические внутренние репрезентации «Я» и другого, лежащие в основе ПРЛ, возникают в переживании пациентом терапевта.
  • Терапевт может проводить интервенции в тактичной манере, чтобы помочь пациенту наблюдать и рефлексировать аспекты его переживаний, которые отщеплены, а также отыгрываются и/или проецируются. Увеличивающееся осознание пациентом этих аспектов внутреннего опыта помогает создать связное «Я» и ведет к повышенной способности к овладению и преобразованию интенсивных аффектов.

Рекомендуемое чтение

Caligor E, Diamond D, Yeomans FE, et al: The interpretive process in the psychoanalytic psychotherapy of borderline personality pathology. J Am Psy- choanal Assoc 57:271-301, 2009. [The most detailed discussion to date of interpretation in TFP.|
Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF: Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006. [The most advanced manual of TFP for the clinician.]
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al: Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 164:922-928, 2007. [A discussion of the randomized controlled trial and symptom change.]
Diamond D, Yeomans FE: Oedipal love and conflict in the transference-countertransference matrix: its impact on attachment security and mentalization, in Attachment and Sexuality. Edited by Diamond D, Blatt S, Lichtenberg J. New York, Analytic Press. 2007, pp 201-235. [A discussion of working at more advanced phases of TFP when issues of sexual and oedipal conflicts can be addressed and resolved.] Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, et al: Transference focused psychotherapy: overview and update. Int J Psychoanal 89:601-620, 2008
Levy KN, Meehan KB, Kelly KM, et al: Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 74:1027-1040, 2006. [A discussion of changes in reflective functioning and attachment status in the randomized controlled trial. |
Yeomans FE, Clarkin JC, Kernberg OF: A Primer on Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 2002. [The introductory-level manual for students and clinicians.]

Литература

Adolphs R: Cognitive neuroscience of human social behavior. Nat Rev Neurosci 4:165-178,2003
Bateman A, Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Men- talization-Based Treatment, New York, Oxford University Press, 2004
Bion WR: Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York, Basic Books, 1967
Caligor E, Kernberg OF, Clarkin JF: Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2007
Caligor E, Diamond D, Yeomans FE, et al: The interpretive process in the psychoanalytic psychotherapy of borderline personality pathology.J Am Psy- choanal Assoc 57:271-301, 2009
Clarkin JF, Foelsch PA, Levy KN, et al: The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorders: a preliminary study of behavioral change. J Pers Disord 15:487—195, 2001
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al: The Personality Disorders Insti- tute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: rationale, methods, and patient characteristics. J Pers Disord 18:52-72, 2004
Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF: Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al: Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 164:922-928,2007
Depue RA, Lenzenweger MF: A neurobehavioral dimensional model of personality disturbance, in Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. Edited by Lenzenweger M, Clarkin JF. New York, Guilford, 2005, pp 391— 453
Diamond D: Attachment to internal objects in patients with severe narcissistic disorders. Paper presented at the Confer Seminar Series on the Pain of Narcissism and Its Psychotherapeutic Treatment, Tavistock Institute, London, November 5,2007
Diamond D, Yeomans FE: Oedipal love and conflict in the transference-countertransference matrix: its impact on attachment security and mentalization, in Attachment and Sexuality. Edited by Diamond D, Blatt S, Lichtenberg J, New York, Analytic Press, 2007, pp 201-235
Diamond D, Yeomans F: [Narcissism, its disorders and the role of TFPJ (in French). Sante MentQue 33:115-139,2008
Diamond D, Stova 11-McC lough C, Clarkin JF, et al: Patient-therapist attachment in the treatment of borderline personality disorder. Bull Menninger Clin 67:224-257,2003
Doеring S, Horz S, Rentrop M, et al; Transference-focused psychotherapy v, treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomized controlled trial, hr J Psychiatry (in press) Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HR et al: Amygdala hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation. Biol Psychiatry 54:1284-1293,2003
FertuckEA, Lenzenweger MF,Clarkin JF,etal: Executive neurocognition, memory systems, and borderline personality disorder. Clin Psychol Rev 26:346- 375,2006
Fertuck EA, Grinband J, Hirsch J, et al: Convergence of psychoanalytic and social neuroscience approaches to borderline personality disorder. Paper presented at the winter meeting of the American Psychoanalytic Association, New York, 2009
Fonagy P, Bateman A: Attachment theory and mentalization-oriented model of borderline personality disorder, in The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders, Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, pp 187-207
Fonagy P, Leigh T, Steele M, et al: The relation of attachment status, psychiatric classification and response to psychotherapy. J Consult Clin Psychol 64:22- 31,1996
Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, et al: Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York, Other Press, 2002
Gabbard GO: The interface of neurobiology and psychoanalytic thinking in borderline personality disorders. Paper presented at the American Psychoanalytic Association meetings, New York, January 2009
Gabbard GO, Miller L, Martinez M: A neurobiological perspective on mentalizing and internal object relations in traumatized patients with borderline personality disorder, in Handbook of Mentalization-Based Treatment. Edited by Allen JG, Fonagy P. Chichester, UK, Wiley, 2006, pp 123-140 Grossmann KE, Grossmann K: Universality of human social attachment as an adaptive process, in Attachment and Bonding: A New Synthesis. Edited by Carter CS, Ahnert L, Grossmann KE, et al. Cambridge, MA, MIT Press, 2003, pp 199-288
Gunderson JG, Lyons-Ruth K: BPD’s interpersonal hypersensitivity phenotype: a gene- environment-developmental model, j Pers Disord 22:22-41,2008 Harman C, Rothbart
MK, Posner Ml: Distress and intention interactions in early infancy. Motiv Emot 21:27-43,1997
Hoglend P, Bogwald К-P, Amlo S, et al: Transference interpretations in dynamic psychotherapy: do they really yield sustained effects? Am J Psychiatry 165:763-771,2008
Jurist E: Mentalized affectivity. Psychoanal Psychol 22:426-444, 2005
Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975
Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984
Kernberg OF: Aggressivity, Narcissism, and Self-Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship: New Developments in the Psychopathology and Psychotherapy of Severe Personality Disorders. New Haven, CT, Yale University Press, 2004
Kernberg OF, Caligor E: A psychoanalytic theory of personality disorders, in Major Theories of Personality Disorder, 2nd Edition. Edited by Lenzen- weger M, Clarkin JF. New York, Guilford, 2005, pp 114-156
Kernberg OF, Diamond D, Yeomans F, etal: Mentalization and attachment in borderline patients in transference focused psychotherapy, in Mind to Mind: Infant Research, Neuroscience, and Psychoanalysis. Edited by Jurist E, Slade A, Bergner S. New York, Other Press, 2008, pp 167-198
Koenigsberg HW: Neural correlates of emotional dysregulation in borderline personality disorder. Paper presented at the winter meeting of the American Psychoanalytic Association, New’ York, 2009
Krohn AJ: Borderline «empathy» and differentiation of object representations: a contribution to the psychology of object relations. Int J Psychiatry 3:142- 165,1974
Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, et al: The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference-focused psychotherapy. J Clin Psychol 62:481-502, 2006a
Levy KN, Meehan KB, Kelly KM, et al: Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 74:1027-1040, 2006b
Levy KN, Yeomans FE, Diamond D: Psychodynamic treatments of self-injury. J Clin Psychol 63:1105-1120, 2007
Linehan MM: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, Guilford, 1993
Main M: Attachment theory: eighteen points w’ith suggestions for future studies, in Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications. Edited by Cassidy J, Shaver P New’ York, Guilford, 1999, pp 845-887 Main M, Kaplan N, Cassidy J: Security in infancy, childhood, and adulthood: a move to the level of representation. Monogr Soc Res Child Dev 209:66- 104, 1985 Posner Ml, Rothbart MK, Vizueta N, et al: Attentional mechanisms of borderline personality disorder. Proc Natl Acad Sri U S A 99:16366-16370, 2002
Rinne T, de Kloet ER, Wouters L, et al: Hyperresponsiveness of hypothalamic- pituitary-adrenal axis to combined dexamethasone/corticotropin-releas- ing hormone challenge in female borderline personality disorder subjects with a history of sustained childhood abuse. Biol Psychiatry 52:1102-1112, 2002 Rockland LH: Supportive Therapy for Borderline Patients: A Psychodynamic Approach. New York, Guilford, 1992 Sandler J, Sandler AM: The past unconscious, the present unconscious, and the vicissitudes of guilt. Tnt J Psychoanal 8:331-341,1987 Silbersweig D, Clarkin J, Goldstein M, et al: Failure of frontolimbic inhibitory function in the context of negative emotion in borderline personality disorder. AmJ Psychiatry 164:1832-1841, 2007
Slade A, Grienenbrener J, Bern bach E, et al: Maternal reflective functioning, attachment and the transmission gap: a preliminary study. Attach Hum Dev 7:283-298, 2005 Sroufe LA, Egeland 13, Carlson E, et al: Placing early attachment experiences in developmental context: the Minnesota Longitudinal Study, in Attachment From Infancy to Adulthood: The Major Longitudinal Studies. Edited by Grossmann KE, Grossmann K, Waters E. New York, Guilford, 2005, pp 48-70 Steele H, Steele M, Croft C, et al: Infant-mother attachment at one year predicts children’s understanding of mixed emotions at 6 years. Soc Dev 8:161-178, 1999
Suess G, Grossmann KE, Sroufe LA: Effects of infant attachment to mother and father on quality of adaptation to preschool: from dyadic to individual organization of self. IntJ Behav Dev 15:43-65, 1992 Waters E, Merrick S,Treboux D, et al: Attachment security in infancy arid early adulthood: a 20-year longitudinal study Child Dev 71:684-689,2001 Wupperman P, Neumann CS, Axelrod SR: Do deficits in mindfulness underlie borderline personality features and core difficulties? J Pers Disord 22:466482,2008 Yeomans FE, Selzer MA, Clarkin J F : Treating the Borderline Patient: A Contract-Based Approach. New York, Basic Books, 1992 Yeomans FE, Clarkin JC, Kernberg OF: A Primer on Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 2002 Yeomans FE, Clarkin JC, Diamond D, et al: An object relations treatment of borderline patients with reflective functioning as the mechanism of change, in Mentalization: Theoretical Considerations, Research Findings, and Clinical Implications. Edited by Busch F. New York, Analytic Press, 2008, pp 159-181 Zaki J, Ochsner KN: You, me, and my brain: self and other representation in social cognitive neuroscience, in Social Neuroscience: Toward Understanding the Underpinnings of the Social Mind. Edited by Todorov A, FiskeST, Prentice D, New York, Oxford University Press (in press).