Отто Кернберг. Отношения любви: норма и патология

Программа семинара: Отто Кернберг. Отношения любви: норма и патология
Ведущий семинара: Др. Отто Кернберг.

11 ноября 2016 года.

10.00 до 11.30 Лекционный блок и вопросы/ответы.
Тема: Нейробиологические и психодинамические аспекты сексуальности.
Антропологический взгляд. Аспекты сексуальности у млекопитающих.
Перерыв 30 минут.
12.00 — 13.30 Супервизия случая и комментарии.
13.30 — 15.00 Обед
15.00 до 16.30 Лекционный блок и вопросы/ответы.
Тема: Развитие сексуальных характеристик и функций у человека.
Перерыв 30 минут.
17.00 — 18.00 Супервизия случая и комментарии.

12 ноября

10.00 до 11.30 Лекционный блок и вопросы/ответы.
Тема: Психодинамические аспекты сексуальности. Завершение.
Способности к зрелой любви
Перерыв 30 минут.
12.00 — 13.30 Супервизия случая и комментарии.
13.30 — 15.00 Обед
15.00 до 16.30 Лекционный блок и вопросы/ответы.
Оценка любовных отношений пары.
Проявление эротических проблем в переносе и контрпереносе
Перерыв 30 минут.
17.00 — 18.00 Супервизия случая и комментарии.

13 ноября

9.00 до 10.30 Лекционный блок и вопросы/ответы.
Оценка любовных отношений пары.
Проявление эротических проблем в переносе и контрпереносе.
Перерыв 30 минут.
11.00 — 12.30 Супервизия случая и комментарии.
12.30 — 14.00 Обед
14.00 до 15.30 Лекционный блок и вопросы/ответы.
Основные виды патологии в любовной жизни.
Нарциссизм и мазохизм.
Перерыв 30 минут.
16.00 — 17.00 Супервизия случая и комментарии.
Завершение семинара.

Конспект семинара

Конспект подготовлен и предоставлен Анастасией Масленниковой

    1. Нейробиологические и психодинамические аспекты сексуальности.
      Антропологический взгляд. Аспекты сексуальности у млекопитающих.
    2. Развитие сексуальных характеристик и функций у человека.
      Способности к зрелой любви.
    3. Оценка любовных отношений пары.
      Проявление эротических проблем в переносе и контрпереносе.
    4. Основные виды патологии сексуальных отношений. Нарциссизм и мазохизм.
      Диагностика сексуальных патологий. Перенос и контрперенос.

[Книга Кернберга, не переведенная на русский язык: «Неразделимая природа любви и агрессии».]

Параметры удовлетворенности жизнью:
— работа, профессия
— любовь, секс
— социальная сфера.

В области любви возникает много противоречий между социальными требованиями, личным опытом, желаниями и реальностью. Поэтому эта сфера представляет наибольший интерес.

1. Нейробиологические и психодинамические аспекты сексуальности. Антропологический взгляд. Аспекты сексуальности у млекопитающих

Сексуальная жизнь характерна для млекопитающих. Они используют сексуальное взаимодействие для биологического отбора. Для них характерен длительный постнатальный период, необходимый для дозревания мозга и достижения психологической зрелости, чтобы быть отдельно от матери. Для этого детенышам необходима материнская забота. Вопрос о роли отца.

Для животных, питающихся растительной пищей, роль отца только в зачатии, т.к. матери достаточно легко выкормить детей. Конкуренция самцов за самку, главный критерий – физическая сила. У хищников роль самцов в добывании пищи и защите и поэтому более постоянная. Более высокий уровень соревнования между самцами, в т.ч. в семье между старшим и младшим поколениями. Более сложная социальная структура.

У приматов самцы интегрированы в структуру семьи, а также существует иерархия не только у самцов, но и у самок. У человека наибольший размер мозга. Детеныши наиболее беззащитны и нуждаются в материнской заботе и защите долгие годы. Это создает необходимость в стабильной и устойчивой социальной структуре. Зачатие больше не является сезонной активностью, а связано с сексуальными отношениями и необходимостью для мужчины устанавливать и поддерживать отношения и стабильно защищать свою женщину и своих детей. Биологическая предрасположенность к параметрам подбора партнера больше не работает. Сложная система факторов, которые позволяют партнеру быть стабильным в своей защите, включая физические данные, интеллект, умелость, успешность и т.д.

Изобретение человечества – экзогамия. Стабильная структура внутри семейной группы, стабильность сексуальных пар. Мужская конкуренция за пределами семьи, обмен женщинами и мужчинами путем захвата или мирным способом. Различные инструменты этой войны, ограниченной запретом на инцест. Контролирующими являются старшие мужчины, младшие пытаются бунтовать. Картина патриархального общества, отражающая описанный Фрейдом Эдипов комплекс.

Фрейд был первым, кто заговорил о сексуальных импульсах и интенсивных желаниях не только у мужчин и женщин, но и у маленьких мальчиков и девочек. Религиозный запрет на убийство и инцест, а также жесткие социальные нормы приводят к интенсивному давлению во внутренней психической жизни ребенка. Теория драйвов Фрейда – либидо и агрессия как основные влечения в сексуальной жизни ребенка, проявляющиеся в позитивном и негативном Эдиповом комплексе.

2. Развитие сексуальных характеристик и функций у человека

  1. Базовая половая идентичность (исследования Роберта Столлера)
  2. Модель полоролевой идентичности
  3. Сексуальная ориентация
  4. Интенсивность сексуального возбуждения.

1. Базовая половая идентичность

Биологическое предрасположение к бисексуальности (у плода) находит выражение и в более поздней психологической расположенности к гетеро- и гомосексуальным импульсам. Генетически заложенное развитие внутренних половых органов дает импульс к построению внешних половых органов, которое затем обусловливает выработку определенных гормонов, влияющих на развитие лимбической системы мозга (гипоталамус) в третьем триместре беременности. Процесс определения половой идентичности завершается до рождения у всех млекопитающих, кроме приматов, у которых половая принадлежность полностью формируется под влиянием социально-психологической среды в течение нескольких лет после рождения.

Поскольку у человека существует эта цепочка стадий на пути образования половой принадлежности, есть и вероятность поломки на любой из переходов от одной стадии к другой. Одно из решений – операция по смене пола (при психологическом обосновании). Бывает стремление быть сразу двух полов при нарциссическом нарушении. Обычная картина – молодая женщина, ведущая себя в обществе, как мужчина, при этом стремящаяся получать сексуальное удовлетворение по женскому типу, обычно с другой женщиной. Еще одна типичная трудность – подростковая неуверенность в своей половой идентичности. Эта неуверенность может быть нормальным сомнением, сопровождающимся общей отстраненностью от родителей и переживанием собственной странности. Но может быть и патологической, в этом случае у подростка присутствует диффузия идентичности, неспособность устанавливать социальные контакты, а также нарушенные концепции Я и значимых других.

В неполной семье, когда ребенка воспитывает одна мать, ключевым фактором является отношение матери к мужчинам, принятие своей сексуальной роли, принятие маскулинной роли, хорошие отношения матери с ее интернализованной отцовской фигурой. Для мальчика важно, чтобы мать принимала его маскулинность, поддерживала развитие его мужских качеств, и он найдет идеальную мужскую фигуру в своем окружении. В этом случае тот факт, что у нее нет мужчины, будет соотноситься с реальными жизненными обстоятельствами и невозможностью найти мужчину.

В гомосексуальной паре, если присутствует уважение к другому полу, будет разрешение на гетеросексуальность ребенка противоположного пола. Если родитель внутренне отвергает и обесценивает другой пол, это проявится в бессознательном обесценивание гениталий маленького ребенка и недостатке эротического компонента в отношениях родителей с ним и, как следствие, повлечет серьезные трудности в его/ее развитии.

В женской гомосексуальной паре, воспитывающей девочку, не случится нормального отвержения ее эротизма, как это происходит в обычном случае, и может побудить девочку к гомосексуальной ориентации.

Особенности переноса в зависимости от пола аналитика и пациента

Если женщина невротической структуры приходит к мужчине-аналитику, это условия для позитивного эдипального переноса. В случае, если эта женщина нарциссическая, позже проявятся интенсивные защиты, которые она будет выстраивать против позитивного переноса, т.к. она будет избегать осознания зависимости от аналитика.

Если аналитик-женщина, мужчина-пациент будет сопротивляться позитивному переносу, т.к. будет избегать зависимости от могущественной женской фигуры, и будет переносить эти чувства на другие женские фигуры. Если мужчина-пациент нарциссический, то он будет испытывать мощный сексуализированный перенос на женщину-аналитика, но не эдипального характера. Он будет пытаться ее соблазнить, чтобы уменьшить ее власть.

Пациент – гомосексуальный мужчина в отношениях с аналитиком-мужчиной разовьет конкурентные отношения и негативный перенос.

Пациент – гомосексуальный мужчина нарциссического склада будет пытаться соблазнить аналитика-мужчину, чтобы уменьшить его влияние и контролировать его.

Аналитики традиционной ориентации, испытывающие трудности с принятием гомосексуальных импульсов, будут склонны игнорировать и не принимать проявления позитивного переноса.

Собственная удовлетворительная сексуальная жизнь помогает аналитику легче справляться с различными импульсами, чувствами и проявлениями своих пациентов (в т.ч. садистскими), быть более принимающим. Это делает более твердой позицию аналитика, работающего с пациентами с нарушениями в сексуальной жизни, т.к. позволяет ему легче идентифицироваться с ними.

2. Модель полоролевого поведения

Ассоциируется с мужской или женской сексуальностью. Формируется культурой, генетическими и гормональными факторами. Культурные нормы, такие как запрет на проявление эмоций у мужчин, требование наличия теплоты и общительности у женщин, хотя эти культурные стандарты меняются. Например, они были ровно противоположными в период ренессанса. Гормональный фактор — например, количество тестостерона.

Модель полоролевого поведения находит отражение в сексуальном взаимодействии по женскому или мужскому типу. У всех млекопитающих, включая человека, для мужчин характерно сексуальное возбуждение, если женщина достаточно привлекательна, особенно в сексуальных позах, в реальности или фантазии. У женщин сексуальное возбуждение вызывает осознание привлекательности для мужчины и проявление сексуальных стремлений в отношении нее. Таким образом, то, какого партнера выбирает человек, также указывает на его ролевую модель в сексуальном взаимодействии. Обычно сомнения в своей половой и полоролевой идентичности сочетаются с глубокими проблемами в сексуальной и любовной жизни человека.

3. Сексуальная ориентация

Возможно, на ориентацию влияют генетические факторы, но нет доказательств, что именно генетически заложено то, что потом выливается в предпочтение мужчин или женщин в качестве сексуальных партнеров. С самого раннего возраста на сексуальную ориентацию влияют отношения между младенцем и его родителями, а также отношения между родителями. Прямое воздействие оказывает также бессознательная идентификация с аспектами психики обоих родителей. Мать склонна меньше вовлекаться в эротические отношения с дочерью, чем с сыном, начиная с годовалого возраста, при этом сохраняя отношения зависимости и привязанности. Это поддерживает гетеросексуальную ориентацию девочки. Гетеросексуальная ориентация мальчика поддерживается за счет восхищения им матерью и подчеркивания сходства с отцом.

Агрессивные переживания ребенка могут не приниматься матерью, что вызывает избыток враждебности в эмоциональных отношениях между ними. Это стимулирует расщепление на идеализированную и враждебную преследующую фигуру и затруднить идентификацию с ней девочки, как следствие побудить к переносу агрессивной фигуры на отца и идеализированной на мать. Это основа женской гомосексуальности. Мать, отвергающая сексуальность в отношениях с мужчинами и зависимость от них, а также сексуальность сына и зависимость от нее, может направить мальчика в сторону зависимости от отца и нежных чувств к нему, что приведет к гомосексуальной ориентации мальчика.

Такое же расщепление вследствие излишней враждебности может произойти в отношениях с отцом (т.е. хорошая мать – плохая мать – хороший отец – плохой отец) и влиять на ориентацию. К гомосексуальной ориентации приводят также конфликтные отношения в родительской паре, при которых ребенку трудно занять позицию как матери, так и отца.

В патриархальном обществе особенно сильный запрет на мужскую гомосексуальность и требования к женской верности, запрет на поиск женщиной сексуального удовольствия, облегченные требования к женской гомосексуальности. В матриархальном обществе бóльшая терпимость к проявлениям гомосексуальности как женщин, так и мужчин, признание права женщин на свободу сексуального поведения и выбор мужчин, особое внимание к женской физической сексуальной неприкосновенности и запрет на инцест.

Мужская полоролевая идентичность считается более хрупкой, чем женская, поскольку первым объектом является мать. Таким образом, мужчина, изначально идентифицирующийся с матерью, должен деидентифицироваться с женской моделью и начать идентифицировать себя с отцом. Проявлением хрупкости мужской идентичности является, например, бóльший страх и нетерпимость о стороны мужчин к сексуальному интересу со стороны гомосексуальных мужчин. У женщин больше терпимости в отношении гетеросексуальных женщин.

4. Интенсивность сексуального возбуждения

Либидо и агрессия. Фрейд связывал проявление либидо с определенными эрогенными зонами и их удовлетворением. Происхождение, степень интенсивности и направленность либидо позволяла определить фазу развития (оральную, анальную, генитальную). Фрейд не выстроил подобной системы в отношении агрессии. По Фрейду, аффекты – эмоциональный опыт, переживаемый в поведении. Репрезентации – когнитивный опыт, связанный с переживаемыми аффектами. Теория влечений Фрейда не поддерживается современным психоанализом.

Аффекты – сложные нейропсихологические структуры, служащие источником мотивации для установления отношений с матерью и другими людьми. Отношения и чувства, возникающие при этом, интернализируются и становятся аффективной памятью, которая определяет поведение человека в дальнейшем. Это создает структуру характера, а также формирует саморепрезентацию и репрезентации значимых других. В итоге выстраивается эго-идентификация. На этом этапе еще нет интегрированного идеализированного и преследующего объекта, их репрезентации присутствуют по отдельности. К трем годам происходит их консолидация, и из диффузной идентичности возникает интегрированная, целостная идентичность.

Таким образом, аффекты мотивируют младенца взаимодействовать с другими. Позитивные аффекты – эйфория, эротическое возбуждение, желания зависимости и привязанности, любопытство. Негативные – отвращение, страх, ярость, ненависть, позднее – депрессия. На каждый эффект находится и накапливается определенный личный опыт, связанный с психомоторными реакциями (смех, плач, например). Кортекс в коре головного мозга обрабатывает аффект когнитивно, одновременно регистрируя состояние внешнего мира при аффекте и эмоцию человека, проводя различия между ними и сравнивая их. Так происходит разделение на себя и объект, переживаемое в позитивном и негативном аффекте. Таким образом, психологическое расщепление на идеализацию и преследование имеет под собой нейробиологическую основу обработки аффекта, так же как и их интеграция (происходящая позже в коре головного мозга).

Иэн Пангсепп – теория аффектов. 6 аффективных систем:
— позитивные (1.привязанность, 2.эротизм, 3.игровое взаимодействие),
— негативные (4.борьба/бегство, 5.сепарационная тревога),
— поисковая активность.

  1. Ненадежная привязанность закладывает пограничное расстройство личности.
  2. Игровое взаимодействие – склонность вступать в дружеские отношения с другими. Следует отличать от стремления к установлению связей с первичным объектом.
  3. Основная система, характерная для млекопитающих, необходимая для поиска пищи, защиты детенышей и сексуального соперничества.

Аффекты, входящие в состав систем, сочетаются в различных вариациях. Например, в борьбе/бегстве присутствуют как агрессия, так и страх, тревожность и зависть.

Аффекты обслуживаются нейротрансмиттерами. Например, сексуальное возбуждение обслуживается тестостероном, вазопрессином и окситоцином, причем как у мужчин, так и у женщин (в разных количествах). Один и тот же нейротрансмиттер обслуживает разные аффекты, например, тестостерон вырабатывается при сексуальном возбуждении и при нападении.

Таким образом, аффекты, с точки зрения современного психоанализа, — это мотиваторы деятельности человека, отражающие саморепрезентации и репрезентации других, сформированные в диадных отношениях. (в отличие от Фрейда: «Все, что у нас есть, — это аффекты и их репрезентации».) Либидо – интеграция привязанности, эротизма и игры. В ходе развития привязанности неизбежно происходит интенсивное эротическое возбуждение и формирование игровых навыков. Агрессия – комбинация борьбы, бегства и сепарационной тревоги.

Способности к зрелой любви

В первые годы сексуальное возбуждение (а не только привязанность) нарастает не только за счет стимуляции через кормление матерью и взаимодействие с ее телом, а также через фрустрацию из-за непостоянства ее присутствия, т.е. в моменты, когда мать недоступна. В минуты максимального удовольствия возникает фантазия о тотальном слиянии через проникновение в мать и проникновение ее в себя. Поверхность материнского тела идеализируется младенцем, тогда как деструктивные фантазии относятся к ее внутренностям (через проникновение) (Мельтцер). Это создает агрессивный компонент, который служит идее еще большего нарастания сексуального возбуждения. Появляется взаимодействие либидо и агрессии. (Слияние любви и ненависти проявляется в том числе в пристальном взгляде глаза в глаза, который характерен лишь для двух ситуаций – любви и ненависти.)

Идеализация материнского тела младенцем сопровождается его эротизацией и переживанием садистических, мазохистических и вуаеристских импульсов. Позже эти импульсы переносятся девочкой на отца. Механизм временной фрустрации в младенчестве сохраняется и во взрослом возрасте. Женщины достигают максимального возбуждения через сдерживание сексуальных импульсов и затем их усиленное предъявление, а мужчины – через предъявление и последующее сдерживание женщиной этого импульса или ее недоступность, когда, например, тело не предъявляется полностью, а лишь частично оголяется.

У девочек мастурбация прекращается в возрасте 2-3 лет под давлением взрослых, в то время как у мальчиков она продолжается все раннее детство. Это происходит из-за бессознательного эротического компонента в отношениях матери с мальчиком, тогда как контакт у отца с маленькой девочкой контакт менее близкий и лишен физического компонента. Поэтому женщины способны поддерживать глубокие любовные отношения на расстоянии, даже в отсутствие сексуальной составляющей, а мальчикам приходится учиться переживать отношения эмоциональной близости на более глубоком уровне. Зато мальчики подходят к подростковому возрасту, сохраняя способность к возбуждению, оргазму и мастурбации, а девочкам приходится учиться заново сексуальным отношениям. С возрастом этот дисбаланс выравнивается.

Сексуальное возбуждение у мужчин достигает пика в 25 лет, а затем постепенно снижается в течение всей оставшейся жизни, никогда не исчезая. Сексуальное возбуждение у женщин достигает максимума в 30-летнем возрасте и остается примерно на том же уровне в дальнейшем. Пик сексуального возбуждения у мужчин гораздо выше, чем у женщин, и их индивидуальная динамика позволяет сексуальному возбуждению в перспективе приходить в одному уровню. В паре способность к сексуальному возбуждению может постепенно выравниваться, если мужчина менее часто достигает оргазма за счет изучения предпочтений женщины и достижения оргазма у нее.

Способность любить в эдипальном периоде

В эдипальный период ребенок начинает осознавать эротический компонент привязанности к матери. Девочки меняют материнскую фигуру на отцовскую в своих сексуальных импульсах, испытывая страх мести матери и тревогу из-за запрета на инцест. «Любовь на расстоянии». Выражение отцом восхищения сексуальностью своей дочери повышают ее шансы на здоровую самооценку и построение отношений в подростковом возрасте. Мальчики оставляют материнскую фигуру как объект своего сексуального возбуждения, испытывая к ней и все остальные сложные чувства привязанности. Это сопровождается амбивалентным отношением к ней и страхом наказания со стороны отца. Как следствие, мальчики больше, чем девочки, способны сохранять сексуальное возбуждение к объекту и меньше испытывают глубинные эмоциональные переживания привязанности. Эти способности выравняются между ними гораздо позднее.

В эдипальном периоде появляется ревность, которая на предыдущем этапе выражается завистью. Зависть – диадное чувство, предполагающее ненависть к чему-то, что ребенок не может получить, а поэтому хочет уничтожить. Ревность – триадное чувство, происходящее из зависти и из осознания предпочтения другим кого-то третьего. Мать становится консолидированной фигурой, более сложной, и отношение к ней тоже трансформируется и становится более глубоким. Она больше не просто источник удовлетворения или сексуального возбуждения, к ней испытывается целый комплекс чувств, которые отражают ее ценность и всю глубину эмоционального отношения к ней.

Мать является идеальной женщиной для мальчика, целостной личностью, которую он сравнивает с другими женщинами. То же самое у девочки к отцу. Однако ему из-за присутствия интенсивного сексуального возбуждения трудно удержать идеализированный эмоциональный аспект отношения к матери, чем девочке к отцу. Во многом это повторяет суть взрослой многогранной любви. И при этом объект не доступен полностью, т.к. предпочитает другого, и присутствует интенсивный страх быть замененным кем-то еще одного с тобой пола. Появляется идея об идеальном объекте, который предпочтет одного всем остальным, будет абсолютно удовлетворяющим, обеспечивающим безопасность, совершенным.

Во взрослом возрасте этот идеальный аспект, происходящий из эдипального возраста, сталкивается с реальностью и становится источником интенсивной тревоги. Мы часто бываем в ситуации исключенного третьего, и это активизирует главный страх детства. Каждый мужчина боится быть замененным кем-то другим, как и каждая женщина. Так что в постели с парой присутствуют еще 4 человека: 2 идеальных партнера и 2 соперника в голове у каждого из партнеров.

В эдипальном периоде все эти глубокие переживания сопровождаются слишком сильной фрустрацией. В результате во взрослом возрасте мы отыгрываем ситуацию триангуляции, только с другим акцентом. Каждый стремится быть на вершине этого треугольника, быть избранным, получая внимание по крайней мере двух других людей противоположного пола. Это позволяет почувствовать триумф, а также ощутить себя в безопасности, чтобы иметь возможность выбирать самому, а не быть выбранным. Это желание служит основой измены, разрушающей отношения.

Желание вторжения в тайную сексуальную жизнь родителей в эдипальном возрасте проявляется также в стремлении раздеть желанный объект, который ходит одетым, пряча свою сексуальность, а также в импульсе быть раздетым и наблюдаемым желанным объектом. Это является основой вуаеризма, эксгибиционизма и фетишизма.

Способность любить в подростковом периоде

Вторичное возрождение полиморфных инфантильных фантазий, лежащих в основе всех сексуальных явлений (эксгибиционизм, вуаеризм, фетишизм, садизм, мазохизм, гетеро- и гомосексуализм и т.д.). Девочки – фантазии об идеализированной фигуре, близости, любви, зависимости, принятии системы ценностей другого человека. Формируются группы с акцентом на романтической любви, фантазиями о герое, его личных качествах в отрыве от сексуальных импульсов. Готовность к реальному сексуальному поведению ослаблена и может присутствовать только в отрыве от целостных отношений, как не интегрированная часть, например, в результате патологической идеи о необходимости предоставлять свои сексуальные услуги в обмен на отношения зависимости (мазохистический сценарий).

Мальчики не формируют глубокого идеализированного образа, больше придерживаясь сексуального аспекта в отношениях, и не привносят идеализированный образ в сексуальные отношения. Для них характерны анальная регрессия, акцент на сексуальном аспекте и групповое обесценивание эмоциональной составляющей отношений.

(В традиционном патриархальном обществе такое разделение на идеализированных и сексуально раскрепощенных женщин реализуется в реальности. Принято иметь идеализированную женщину – жену, ждущую дома, безопасно отделенную от остального мира, и женщину для сексуального удовлетворения и сопровождения в социуме, равную по интеллекту, получающую восхищение и признание со стороны общества.)

Эти процессы заканчиваются первыми сексуальными отношениями, которые позволяют сопоставить свой внутренний опыт с реальностью. У мальчиков и девочек есть огромная потребность в интеграции эротических и эмоциональных импульсов, которая в норме достигается в позднем пубертате. Мальчики начинают предпочитать групповым обесценивающим процессам развитие глубоких эмоциональных отношений в паре. Девочки обретают способность включать сексуальное возбуждение в романтические отношения.

Резюме

Человеческая сексуальность начинается со способности к сексуальному возбуждению на уровне аффекта к материнской фигуре. Затем возникает эротическое напряжение к другому (матери или отцу), переходящее в идеализацию другого как объекта и интеграцию положительных и отрицательных компонентов. Идеализация в подростковом возрасте проявляется в виде страстной влюбленности. Во взрослых любовных отношениях идеализация меняет свое наполнение за счет интеграции эротической и эмоциональной составляющих и за счет привнесения реальности, продолжая, однако, оставаться важным компонентом отношений. Это предполагает свободу в реализации сексуальных отношений, формировании привязанности, а также включения в них всех видов полиморфных сексуальных импульсов.

Во взрослом возрасте любовная жизнь характеризуется депрессивной позицией, преобладанием любви над ненавистью, совместными планами на жизнь. Любовная жизнь встраивается в повседневную реальную деятельность (профессиональную, социальную, бытовую), выражаясь в моментах глубокой субъективности, интенсивных глубоких переживаниях близости, растворении в друг друге, готовности отдаваться сексуальным отношениям, ощущении принадлежности друг к другу. Важно, чтобы любящая пара не застревала ни в одной из сфер. Для этого необходимо развивать способность любить, не теряя контакта с реальностью. Отсутствие такой способности сильно обедняет жизнь.

3. Оценка любовных отношений пары. Проявление эротических проблем в переносе и контрпереносе

Необходимо произвести оценку каждого из партнеров и пару в целом.

Фокус беседы на первой совместной консультации пары:

  1. сексуальная жизнь
  2. совместная повседневная жизнь
  3. система ценностей партнеров, совпадения, разногласия, конфликты в морально-этических вопросах

[Генри Дикс.Напряженность в семейных отношениях (Henry Dicks.Martial Tension). Тависток, 1979.]

Терапевтическое решение – отдельно терапия пары (с анализом конфликтов) и каждого из партнеров (с детальным исследованием доминирующих конфликтов прошлого, детской истории и т.д.) На индивидуальных сессиях партнеров спрашивают о том же, о чем и на совместной консультации, но с акцентом на его личное восприятие происходящего: об удовлетворенности сексуальными отношениями, свободой экспериментов в ней и т.д. Информация используется для внесения в общий круг обсуждений.

Наблюдение одним терапевтом и пары, и партнеров по отдельности происходит в течение нескольких недель, раз в неделю каждая встреча, с целью предварительной оценки ситуации. Это позволяет избежать вовлечения слишком большого количества специалистов и сложных переносов с каждым из них. Предварительная работа с одним терапевтом может вызвать эдипальные тревоги, ревность, зависть и прочие трудности пары, и это является нормальным ходом предварительной работы и даже необходимым для дальнейшей терапии. После такого аналитического исследования и выявления глубинного конфликта может быть принято решение о конкретном формате работы в рамках психоаналитической терапии или когнитивно-бихевиоральной терапии.

1. Сексуальная жизнь

Удовлетворенность сексуальной жизнью, в равной ли степени, достижение оргазма обоими партнерами, свобода экспериментировать, разнообразие сексуальных игр. Наличие определенных моделей поведения и ритуалов, которые их удовлетворяют. Частичное использование инфантильных моделей поведения нормально, если это не редукция сексуального поведения к одному типу сексуального удовлетворения (напр., мазохизм) (в этом случае можно говорить о перверсии).

Частота сексуальных контактов (с поправкой на возраст). Уровень сексуального возбуждения, как и уровень и желание близости, могут колебаться, не исчезая совсем. Существует ошибочное распространенное мнение, что со временем секс приедается и становится рутиной. В оптимальных условиях романтическая составляющая отношений в паре также не исчезает, а может затухать и активироваться вновь в разных проявлениях и ситуациях.

Тело партнера продолжает оставаться источником возбуждения вне зависимости от изменений, которые оно претерпевает со временем. Поскольку есть склонность к идеализации поверхности тела, изменения в теле могут вызывать повышенную тревогу, особенно у мужчин в отношении женщин. Это отражает внутреннюю динамику отношений в паре, а именно изменение баланса любви и агрессии в сторону преобладания агрессии. Эта внутренняя тревога находит внешнее выражение в отношении к телу партнера.

2. Повседневная жизнь

Удовлетворенность совместным бытом, жизнью, распределение обязанностей, совместная работа по дому, досуг, проводят ли они его вместе, хобби, социальная жизнь, отношения с друзьями, детьми. Как они принимают решения, справляются с конфликтами, умение находить компромиссы, терпимость к агрессии друг к другу и фрустрации и насколько эти чувства позволяют оставаться им в любящих отношениях. В паре в норме не должно быть борьбы за власть. Хорошо функционирующая пара должна уметь находить общие решение путем переговоров и взаимных уступок.

Бывает борьба в паре по совершенно незначительным поводам, которая выражается в кратких конфликтах, возникающих внезапно. «Безумие пары наедине» (Андре Грин). Это естественный способ дать выход амбивалентности, накопившимся претензиям, «выпустить пар». Способ защитный, компенсаторный и безобидный, если после таких ссор жизнь продолжается, как обычно.

3. Система ценностей

Функция супер-эго пары. Ощущение ответственности друг за друга и взаимной заботы. Готовы ли партнеры оберегать границы пары в плане вторжения третьих сил. Пара подвергается искушениям со стороны отыгрывания прямой и реверсивной ситуации эдипального треугольника. Угрозы со стороны группы: группа восхищается парой, но и пытается разделить ее, и важна способность пары выдерживать эту амбивалентность.

Религиозные, идеологические, национальные вопросы, влияние разногласий по ним на уважение и эмпатию друг к другу. Критический компонент отношения друг к другу. Способность оставаться независимым и свободным в своих критических проявлениях и ответах на критику, в ее обсуждении, финансовая стабильность, взгляды на воспитание детей, вопросы здоровья и др. Насколько по ним существует согласие и насколько пара может избежать патологии супер-эго, не делая ситуацию слишком жесткой, переходя во взаимные обвинения и упреки. Защита от вторжения детей в отношения партнеров. В большинстве случаев спальня родителей не запирается.

Шероховатости в отношениях пары и в личности каждого из партнеров являются нормальными для всех. Важно, чтобы они не накладывали ограничений на сексуальную жизнь пары и не уничтожали удовольствие от отношений. При нарушении в каждой из перечисленных трех сфер отношения, скорее всего, не выдержат проверку временем.

Признаки отношений, приводящие к разводу в 75% случаев в течение ближайших 5 лет (Готтман):

— Постоянные жалобы женщины

— Обесценивание женщиной мужчины

— Отстраненность мужчины

— Уход из отношений.

В основе хронических конфликтов пары лежит механизм, при котором внутренний конфликт одного из партнеров может запускать комплементарную реакцию другого партнера, запуская определенную болезненную ситуацию из прошлого, заставляя проигрывать неразрешенный конфликт из прошлого снова и снова. Второй член пары через проективную идентификацию играет комплементарную роль фигуры из прошлого первого члена пары. Создается бессознательная комбинация доминирующих конфликтов прошлого каждого из партнеров, которую очень сложно разрешить (Генри Дикс).

Качество любовных отношений в паре зависит, таким образом, от способности к зрелым отношениям любви, с одной стороны, и защиты от влияния третьих сил, с другой. В случае выявления измены одного из партнеров терапевт обычно сохраняет конфиденциальность. Если это важно для терапии, спрашивается разрешение у соответствующего партнера вынести эту информацию в общее пространство терапии.

Резюме

Качество любовных отношений пары зависит от степени свободы в сексуальных отношениях, интеграции общих идеализированных черт в сексуальные отношения, частоты сексуальных контактов и уровня сексуального возбуждения, существующих ограничений в интимной сфере, специфических для мужчин и женщин. Важно отсутствие ложного чувства стыда, навязанного обществом, и возможность обсуждать проблемы в сексуальной жизни. Терпимость к недостаткам другого, проявлению агрессии и амбивалентности. Удовольствие от простого присутствия другого, вечерних встреч. Реалистичное распределение обязанностей, взаимопомощь, отсутствие борьбы за власть. С годами идеализация друг друга претерпевает изменения, формируется разделенная система ценностей и ответственности за себя и другого, заинтересованность в развитии друг друга, вклад в общие интересы и совместную социальную жизнь. При всем этом важна аутентичная способность к искреннему прощению, способность начинать заново, поскольку конфликт не подорвал основ отношений. Все это приводит к базовому доверию в другого, в его честность и добрые намерения, и именно это является фундаментом отношений. Это основа проявления способности к зависимости. При отсутствии базового доверия к другому появляются паранойяльные тенденции, и прогноз для пары в этом случае неутешительный.

4. Основные виды патологии в любовной жизни. Нарциссизм и мазохизм

  1. Патологии сексуальных отношений на невротическом уровне
  2. Патологии сексуальных отношений на пограничном уровне
  3. Патологии сексуальных отношений в связи с нарциссической структурой личности
  4. Полный запрет на сексуальное функционирование
  5. Использование сексуальности для выражения сильной агрессии при антисоциальном поведении

В нормальных любовных отношениях существует выражение любви и нежности в сочетании с сексуальным удовлетворением, свободой его проявления и возможностью экспериментирования. Разделенный опыт в паре увеличивает радость от совместной социальной жизни, впечатлений и переживаний, обогащает их жизнь, позволяет учиться новому, исследовать жизнь вокруг, воспитывать детей, способных в свою очередь реализовать себя в этих сферах. Терапевтическая помощь позволяет пациентам достичь этого уровня, и важно, чтобы сам терапевт реализовывал себя таким образом в своей любовной и сексуальной жизни.

1. Патологии сексуальных отношений на невротическом уровне

Комбинация интегрированной личностной идентичности, способности к формированию устойчивых любовных отношений с некоторой подавленностью сексуальной функции, обусловленными чувством вины в связи с эдипальными переживаниями в отношении первичных родительских фигур. Может проявляться в определенной степени импотенции, преждевременной или поздней эякуляции у мужчин, в более сложных случаях – отсутствие эрекции. У женщин —  ограниченное сексуальное желание, сниженное сексуальное возбуждение (в мягкой форме), затрудненное сексуальное желание, в т.ч. после проникновения до оргазма, затрудненный оргазм. В более трудных случаях – вагинизм, болезненное симптоматическое сжатие вагины во время и после пенетрации. Лечение от нескольких недель до нескольких месяцев.

Исключение: у женщин, вступающих в сексуальную жизнь в подростковом возрасте, с началом половой жизни года сексуальное возбуждение вначале ограничено и восстанавливается после первого года. Хорошим признаком является возможность достижения оргазма путем мастурбации.

У мужчин импотенция может быть вызвана отношениями с идеализированной женщиной. Это обусловлено диссоциацией: полноценные сексуальные отношения с женщиной, которая не отражает образ матери, и отношения с идеализированной женщиной (=мать), с которой удовольствие не удается получить из-за чувства вины. У женщин тоже бывает такое расщепление, но реже. У мужчин это поддерживается традиционными культурными нормами, приветствующими разделение на идеализированных женщин и сексуально доступных, занимающихся проституцией.

Импотенция может быть вызвана чисто медицинскими проблемами, неврологическими или диабетом, принятием некоторых медицинских препаратов. При недостатке тестостерона могут быть определенные проблемы с потенцией и способностью достигать оргазм. Необходимо их исключить перед началом терапии. Бóльшая часть проблем, однако, носит психологический характер.

Наиболее частая проблема при невротическом уровне — мазохистская структура, для которой характерно бессознательное чувство вины в любовных отношениях. Подавленность сексуальной функции заменяется подавленностью эмоционального взаимодействия. Как следствие — бессознательный поиск удовлетворительных сексуальных отношений в эмоционально неудовлетворительных любовных отношениях, которые могут быть очень плохими и при этом очень устойчивыми. Обычно это перевернутая тенденция к плохим сексуальным отношениям в удовлетворительных любовных отношениях. Частые неудачи в любовных отношениях – типичный признак мазохистской структуры личности.

2. Патологии сексуальных отношений на пограничном уровне

Проблемы в объектных отношениях, примитивное расщепление на идеализированный и преследующий объект, резкие колебания от интенсивной любви до интенсивной ненависти к партнеру. Большое присутствие полиморфных инфантильных переживаний, отражающихся в сексуальном поведении, может приводить к свободе в сексуальных отношениях на фоне высокой степени агрессии и хаотичной эмоциональной жизни. Возможен сексуальный промискуитет на фоне мазохизма, но главный признак – недостаток стабильности в любовных отношениях из-за неустойчивого настроения и сильных противоречивых чувств. Отношения основываются на зависимости, эмоционально неудовлетворительных отношениях и попыткой замены их сексуальными отношениями. Ощущение использованности и желание быть использованным, попытки компенсации во время агрессивных вспышек.

Есть пациенты с первичным нарушением эротизма (4. полный запрет на сексуальное функционирование), их необходимо отличать от вторичного ограничения на сексуальное удовлетворение. Такие трудные пациенты могут выглядеть более сохранными, спокойными при полном отсутствии сексуальной жизни, по сравнению с пограничными пациентами с хаотичной эмоциональной жизнью. Однако у последних прогноз гораздо лучше, т.к. они способны на объектные отношения, и, как только они достигнут интеграции, все наладится.

Патологии сексуальных отношений в связи с нарциссической структурой личности

Тотальная неспособность любить и поддерживать устойчивые любовные отношения – плата за патологическое грандиозное эго. Возможен промискуитет, но другого типа, нежели у мазохистических личностей. Заинтересованы в наиболее желанном, самом лучшем, знаменитом и т.д. сексуальном объекте, который они кратковременно идеализируют, развивают отношения с ним и тут же обесценивают, разрывая отношения. Череда таких отношений. Причина – очень сильная ранняя фрустрация потребности в любви в состоянии ранней зависимости от объекта, как следствие — интенсивная агрессия, которая приняла форму сознательной и бессознательной зависти. Обесценивание объектных отношений, интроекция всех положительных аспектов объекта в раздутое эго. Компенсаторное искусственное чувство грандиозной самости, которая должна подтверждаться из внешних источников. Позиция превосходства, контроля, необходимость постоянного восхищения, неспособность к зависимости, выработка защит от зависимости, неспособность любить кого-то, кто хочет от них зависеть.

Зависть влияет на сексуальную жизнь нарциссических пациентов. Они способны на интенсивное сексуальное возбуждение и сексуальное желание, которыми они подменяют глубину эмоциональных переживаний с партнером. Тот, кто их сексуально возбуждает, вызывает также зависть и злость, желание быть противоположного пола, быть двумя полами одновременно. Это приводит к обесцениванию партнера, разочарованию, скуке, разрыву отношений. Цепочка: влюбленность – зависть – обесценивание – разрыв. Череда подобных любовных отношений, присущая таким людям в молодом возрасте, сопровождающаяся бурной сексуальной жизнью, в долгосрочной перспективе приводит к общему разочарованию и неспособности к любым отношениям, депрессии после 50 лет. Сексуальная жизнь тогда принимает форму фантазии, сводится к просмотру порнографии и мастурбации. Терапия занимает долгое время и очень затруднительна.

4. Полный запрет на сексуальное функционирование

Пограничные пациенты с сильными агрессивными импульсами и примитивными садомазохистскими фантазиями. В детстве из-за патологических отношений с матерью произошло первичное нарушение эротизма, сензитивности и способности реагировать на стимуляцию эротических зон. Тотальная неспособность к чувственной сексуальной реакции, отсутствие интереса к мастурбации и сексуальному возбуждению или оргазму.

Проективная идентификация, которой подвергается терапевт. Сексуальный компонент полностью отсутствует в переносе и контрпереносе, секс не присутствует в темах обсуждения, полностью вытеснен. Это представляет трудность в терапии. Может быть эффективна терапия психоанализом в сочетании с помощью сексолога, однако уже после активизации сексуальных фантазий и осознания их присутствия на глубинном бессознательном уровне. Мощные агрессивные импульсы в их сексуальных фантазиях, которые проявятся в ходе терапии, будут преобладать над либидинозными тенденциями, лечение очень затруднительно.

5. Использование сексуальности для выражения сильной агрессии при антисоциальном поведении

Интернализованное суперэго, использующее сексуальность для выражения примитивных очень сильных агрессивных импульсов. Отсутствие морали и этических ценностей. Серьезные садомазохистские перверсии, представляющие опасность в реальности, накладывающие отпечаток на всю жизнь пациента. Находят выражение в паттернах поведения в реальности. Деструктивный, эксплуатирующий аспект сексуальности как признак нарциссического нарушения. Антисоциальное агрессивное опасное поведение. Способность к объектным отношениям и любви практически отсутствует. Негативный прогноз терапии. Антисоциальное поведение крайне важно диагностировать в данном случае, т.к. именно оно является признаком патологии и основанием для негативного прогноза, а также поводом к дальнейшим действиям (изолировать пациента от других людей, семьи).

Диагностика сексуальных патологий. Перенос и контрперенос

Важно подробно оценить сексуальный опыт пациента, включая сексуальную жизнь, мастурбацию, сексуальную фантазию, способ достижения сексуального удовольствия и оргазма, а также ограничения. В оценке пары нужно оценить отношения на сексуальном уровне, в повседневной жизни, системе ценностей, этических принципах и др. В оценке одного пациента необходимо оценить сексуальную жизнь и ограничения, глубину и качество объектных отношений, степень интеграции с системой ценностей любовного объекта, ответственность и заботу о партнере, его честность, уверенность в другом. Сексуальную патологию классифицируем в соответствии с пятью перечисленными категориями.

Есть разные качества нормальной любви, невротической, эдипальной и любви в переносе. Нормальная любовь взаимна, что усиливает чувства обоих партнером. Невротическая любовь отражает мазохистские чувства к отвергающему объекту, возрастая при получении отказа. Иногда это выражается в неадекватном выборе партнера, например, случайного незнакомца.

Эдипальный и невротический уровень

Эдипальная любовь вытесняется и не получает выражения в реальности, а выражается в подростковом возрасте символически через замену родительской фигуры. Любовь в терапевтическом переносе похоже на эдипальную (любовь к совершенному объекту, идеализация и разочарование), с той разницей, что любовь к терапевту осознается. Это болезненное чувство, поскольку встречает отвержение терапевта. Пациент учится находить объект, адекватный для выражения любви, с которым можно развить любовные отношения.

В терапии важно не только слушать опыт пациента, но и оценивать, насколько он адекватен и имеет зрелое поведение, способен привлечь и заинтересовать потенциального партнера. Терапевт может исследовать на основании контрпереноса возможность пациента в сексуальном самовыражении и его способность заинтересовывать в себе, насколько он органичен и уверен в своих эротических проявлениях.

Тотальное подавление сексуальности проявляется в полном (или почти полном) отсутствии сексуального аспекта в контрпереносе.

При диссоциативном расстройстве невротического пациента, при видимом торможении сексуальных проявлений терапевт будет чувствовать сильные сексуальные контрпереносные чувства, которые пациент подавляет, не принимая в себе, и использует проективную идентификацию. Пример – женщина истерического склада с эксгибиционистскими проявлениями. Было бы ошибкой считать, что пациентка соблазняет терапевта. В случае, если пациентка проявляет агрессию и отталкивает терапевта, интерпретацией может быть то, что она боится, что терапевт может испытывать к ней сексуальные чувства.

Тогда можно анализировать причины и мотивы этого страха (напр., отвращение к мужчинам или сексу). Впоследствии могут появиться сексуальные чувства пациентки в отношении терапевта, и тогда можно анализировать позитивный сексуальный перенос. Это может вызвать позитивный сексуальный контрперенос в терапевте, который следует осознавать, принимать и использовать для интерпретаций, но не отыгрывать. Важна способность терапевта контейнировать эти сложные чувства. Это поможет пациентке научиться контейнировать собственные переживания, в т.ч. эдипальные чувства к родительским фигурам и чувства страха, гнева, стыда и вины, а также последствия этих чувств в виде торможения своей сексуальной жизни. Проработка чувства отвержения со стороны любимого объекта помогает выдерживать страх собственной неполноценности.

Пограничный уровень

Сексуальные импульсы смешиваются с агрессивными чувствами, фрустрацией и нарушением привязанности, зависимости от объекта. В терапии вместо неполноценности часто проявляется ярость, чувства любви и требования близости могут быть проявлением контроля и протестом против зависимости. Сексуальными импульсами подменяются эмоциональные отношения. В переносе много враждебности, а в контрпереносе мало сексуальной составляющей.

Нарциссическая структура

Ранняя фрустрация потребности в любви. Непереносимость зависимости от терапевта, которая угрожает грандиозности и превосходству пациента. Чувства неполноценности, страх собственной обесцененности терапевтом и зависть. Сексуальная составляющая может быть использована в попытках контролировать терапевта и продемонстрировать своей превосходство. Пациенты-мужчины могут быть агрессивно соблазняющими в отношении терапевтов-женщин. То же самое в отношении пациентов-женщин в отношении терапевтов-мужчин. При злокачественном нарциссизме возможны очень сложные схемы мести. Подобная динамика характерна и у гомосексуальных пациентов в отношении терапевтов того же поля.

Важно выдерживать сексуальные атаки, открыто обсуждать фантазии пациента и уметь интерпретировать их в ключе чувства превосходства и контроля. Проработка эдипальных переживаний возможна только на очень продвинутой стадии анализа.

Итак, сексуальные импульсы не обязательно имеют эдипальное происхождение, а могут также быть пограничного или нарциссического свойства. Важно уметь идентифицировать себя с переживаниями пациента вне ситуации терапии, чтобы понять его поведение в реальности, в том числе пациента другого пола. Идентифицироваться с различными сексуальными импульсами пациентов, не отвергая их и не отыгрывая, а используя их для интерпретаций. Иногда важную активацию эротических побуждений можно почувствовать только в контрпереносе, т.к. они могут подавляться, отрицаться или вытесняться. Опираться на контреперенос требует большого мужества и могут вызвать интенсивную тревогу у пациента, однако вынесение подобного материала может открыть путь к переработке очень важной информации.

Важно то, что происходит в реальной жизни пациента. Мазохисты могут угрожать суицидом, если терапевт не отвечает на их сексуальный интерес, и в то же время избегать отношений в реальности, будучи заинтересованными в терапевте. Нарциссы могут прибегать к саморазрушающему поведению, шантажируя терапевта. Некоторые пациенты могут вызывать интенсивные чувства в контрпереносе и быть очень привлекательными. В связи с этим наиболее опасные типы личности терапевта – нарциссическая (потребность в признании, любви и привязанности пациента) и мазохистская (сочувствие и симпатия к пациенту, желании жертвы в целях его спасения).